探讨不同性别非静脉曲张上消化道出血在重症病房的临床特点

向红雨，周中银

武汉大学人民医院消化内科，湖北 武汉 430060

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding，UGIB)指Treitz韧带以上消化道疾病引起的出血，包括食管、胃、十二指肠及胆胰管，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属这一范围[1]。根据病因不同分为静脉曲张性上消化道出血和非静脉曲张性上消化道出血(non variceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)，其中以NVUGIB最为常见[2]。NVUGIB为急诊患者中较为常见的疾病，具有起病急、出血量大、死亡率高等临床特点。有文献报道，NVUGIB年发病率为(19.4～57.0)/10万[3]，其中男性发病率较高[4]。近年来，随着内镜技术的不断改进发展及质子泵抑制剂的推广使用，提出了众多新的诊疗方案，但其死亡率及重症入住率，尤其是男性患者，仍居高不下，考虑为诸多因素所致。现探讨不同性别NVUGIB在重症病房的临床特点，通过回顾性分析，比较差异，了解重症病房NVUGIB患者的临床特点及预后。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015-2017年入住我院重症病房的NVUGIB患者100例。严格按照Glasgow-Blatchford (GBS)评分对患者进行危险度分级并筛选(见表1)，即所有入选患者均有明确入住重症病房指征。

表1 Glasgow-Blatchford评分系统Tab 1 Glasgow-Blatchford bleeding score

注：积分≥6分为中高危，<6分为低危。

1.2观察项目统计患者临床病例资料，包括上消化道出血病因、年龄、性别、基础疾病、预后(电话随访1年)、有无再发其他疾病(主要指心血管事件)等，行急诊胃镜下止血的时机等。密切观察所有入住患者生命体征，包括血压、心率、神志、血红蛋白及血尿素氮、血红蛋白、输血次数及量。根据GBS进行评分。

1.3纳入及排除标准纳入标准：(1)诊断标准符合欧洲胃肠内镜学会(ESGE)非静脉曲张性上消化道出血诊断相关标准[5]；(2)所有患者按照GBS评分后，有明确入住重症病房指证；(3)入选患者信息完整；(4)年龄在18周岁以上。排除标准：(1)应激、血液病、感染性疾病、结缔组织疾病及尿毒症等其他系统疾病所致消化道出血；(2)肿瘤入侵胃肠道所致消化道出血；(3)外伤所致消化道出血。

1.4统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用例数/%表示，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1性别与年龄根据世界卫生组织(WHO)提出的年龄分组：青年(19～44岁)、中年(45～59岁)、老年(60～90岁)。本研究列入青年组患者22例，男15例，女7例；中年组患者34例，男28例，女6例；老年组患者44例，男25例，女19例，中年组与老年组男女人群发病率比较，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 年龄比较Tab 2 Comparison of age 比例/%

2.2基础疾病及吸烟、饮酒史比较本研究中，男性组合并高血压、冠心病的患者比率较女性组高，差异有统计学意义(P<0.05)。男性组合并神经系统疾病、呼吸系统疾病比率较女性组也相对较高，差异有统计学意义(P<0.05)。在烟酒等个人史方面，男性组患者比率显著高于女性组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 不同性别合并疾病及烟酒史的比较Tab 3 Comparison of underlying diseases, smoking and alcohol drinking in different genders 比例/%

2.3入院生命体征比较入院生命体征及实验室检查(包括血红蛋白及尿素氮)。男性组与女性组比较，男性组心率较快(>100 bpm)人数比率较女性组高，差异有统计学意义(P<0.05)；男性组低血压人数比率较女性组高，差异有统计学意义(P<0.05)；男性组低血红蛋白(<60 g/L)人数比率较女性组高，差异有统计学意义(P<0.05)；在尿素氮方面，两组差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

2.4出血病因对比NVUGIB病因中，两组最常见的病因均为消化性溃疡，且男性组较女性组多见，差异有统计学意义(P<0.05)；男性组较为常见的病因分别为：消化性溃疡(30例，44.12%)、药物致胃肠道黏膜损伤(16例，23.53%)及消化道肿瘤(14例，20.59%)；女性组较为常见的病因分别为消化性溃疡(7例，21.88%)、消化道肿瘤(6例，18.75%)及药物致胃肠道黏膜损伤(6例，18.75%)(见表5)。

表4 生命体征及实验室检查的比较Tab 4 Comparison of vital signs and laboratory examinations 比例/%

表5 NVUGIB的病因比较Tab 5 Comparison of etiological of NVUGIB 比例/%

2.5急诊内镜时机比较本研究中，男性组24 h内完成内镜检查的患者共38例，女性组24 h内完成内镜检查的患者共17例。在完善急诊内镜检查方面，两者比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表6)。

2.6再发疾病比较本研究中，再发疾病(主要指心血管事件)方面，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)(见表6)。

2.7预后本研究中，100例患者均参与电话随访1年。随访共死亡25例，男性组死亡率(21例，30.88%)较女性组死亡率(4例，12.5%)高，差异有统计学意义(P<0.05)(见表6)。

表6 急诊内镜时机、再发疾病和预后比较Tab 6 Comparison of emergency endoscopic timing,another disease,and prognosis 比例/%

3 讨论

NVUGIB的病因包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变、消化道肿瘤、贲门黏膜撕裂综合征等，其中以消化性溃疡最为常见，占25%～67%[6]。NVUGIB是临床常遇到的急重症，在上消化道出血中，NVUGIB发病率占所有上消化道出血的70%以上，一旦未得到有效治疗，患者很容易因失血过多而出现休克，甚至威胁到生命，因此常常需要得到更加精细的管理及治疗。

本研究中，消化性溃疡是NVUGIB重症病房的首要病因，且不同年龄段中性别比例差异有统计学意义，以中年男性患者及老年女性患者居多，整体男女患病比例约为4.29∶1。上世纪九十年代，研究发现了雌激素在消化性溃疡的发病机制中发挥着重要作用，可通过调节血管通透性和黏液的分泌预防消化性溃疡，起到保护黏膜的作用[7]，女性患者绝经后发病率甚至可以高于同年龄段男性患者。此外，也与男性患者吸烟、饮酒等不良生活习惯有关，乙醇可破坏胃肠道黏膜防御系统，促进胃酸分泌，引起黏膜组织水肿、糜烂，甚至出血、坏死。吸烟对胃肠道黏膜也具有一定的损伤，并可促进损伤的黏膜上皮细胞与H.pylori的结合[8]。随着经济的快速发展，精神心理因素与上消化道出血的相关性逐渐得到体现，男性面对社会压力高于女性成为男性患病较多的另一重要因素。

本研究中，男性NVUGIB患者中合并高血压、心脑血管及呼吸系统疾病的患者比率较女性高，其中以高血压最为常见。本研究结果与国内外众多文献报道一致，究其原因：一方面，可能与女性较少有烟酒等不良生活史有关，一项关于中国心血管患病率调查显示，吸烟、饮酒等不良生活习惯是高血压等心脑血管疾病的独立危险因素[9]；另一方面，长期高度精神紧张及与日俱增的生活压力也是男性患者较多的重要因素[10]。除此之外，既往流行病学研究发现，雌激素对女性心血管系统具有一定的保护作用，而这一有益作用主要与雌激素激活NO介导的血管舒张功能、抑制肾素血管紧张素介导的血管收缩功能及调节氧化应激系统的平衡有关[11]。总之，男性患者合并基础疾病较多及不良生活史是男性NVUGIB患者预后较差的重要原因。

随着内镜技术不断推广改进，急诊内镜已经成为消化道出血最常见的检查手段，不仅能明确出血病因，还可作为及时止血的有效治疗手段。2011年亚太公示建议NVUGIB患者在症状出现的24 h内行内镜检查[12]。但本研究中，重症病房NVUGIB患者，尤其是男性患者，大多合并心脑血管疾患或有循环衰竭征象，临床实践中，合并严重心肺等疾病的患者内镜检查时的风险明显增加。针对高危患者应随时做好抢救准备，建立至少两条静脉通道，快速输入浓缩红细胞、晶胶体补充血容量，积极纠正失血性休克[13]，同时予以密切生命体征监护下进行内镜检查。24 h内胃镜检查在NVUGIB诊断和治疗中起着至关重要的作用[14]，早期内镜检查或治疗可显著减少输血量，缩短住院天数[15]。

本研究对100例重症病房NVUGIB患者电话随访1年，患者总体死亡率为25.0%，且男性患者死亡率高于女性患者。对于男性患者来说，NVUGIB发病率较女性患者高，加上合并心脑血管等基础疾病较多，及男性患者的不良生活史，致使发病时危重可能性及入住重症病房比率更大。因此，重症病房NVUGIB男性患者总体预后较女性差。综上，男性NVUGIB 患者的诊治过程中，更应积极纠正休克，尤其对于合并多种基础疾病的患者，预防再出血的发生、及时有效的内镜检查，对降低其死亡率具有重要意义。