2型糖尿病合并胃食管反流病患者的临床特征及相关危险因素分析

刘序友，杨绮红，舒建昌

广东省广州市红十字会医院消化内科 暨南大学医学院附属广州市红十字会医院消化内科，广东 广州 510220

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是因胃与食管交界处抗反流屏障功能障碍而导致胃十二指肠内容物反流入食管引起食管组织黏膜损伤的疾病，典型症状为烧心、反酸、胸部不适，部分患者还有食管外表现，如慢性咳嗽、咽炎、哮喘等[1]。近年来，随着糖尿病患者增多，2型糖尿病(T2DM)合并GERD的患病率呈现上升趋势，二者的相关性已引起临床上的广泛关注，有研究认为T2DM患者有更高的患GERD风险，且是Barrett食管高危因素之一[2-3]。但目前关于T2DM合并GERD临床特征及相关危险因素的报道较少。本研究将对T2DM合并GERD临床特征及相关危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2013年1月至2017年12月广州市红十字会医院收治的125例T2DM患者作为研究对象，病程(8.7±4.5)年(2～19年)，其中无GERD患者72例(对照组)，年龄(66.8±4.81)岁，合并GERD患者53例(研究组)，年龄(68.2±4.30)岁。纳入标准：T2DM诊断符合WHO糖尿病诊断标准；GERD诊断按照2015年10月世界胃肠病学组织全球指南。患者及患者家属全部签署知情同意书。

1.2方法临床资料收集：(1)记录纳入病例年龄、性别、体质量指数(BMI)、高血压史、烟酒史、服药(NSAIDs)史、病程、职业等；(2)血液生化检查：记录纳入病例空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、胰高血糖素(Glucagon)、血胰岛素(SIL)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)；(3)胃食管反流病洛杉矶分级法[4]：正常：食管黏膜无破损；A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径<5 mm；B级：一个或一个以上黏膜破损，长径>5 mm，但无融合性病变；C级：黏膜破损有融合但<75%食管周径；D级：黏膜破损融合，至少≥75%食管周径； (4)记录临床症状(烧心、反酸、嗳气、胸痛、上腹不适、吞咽困难等)及合并食管外症状：食管异物感、慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘；(5)均进行无痛胃镜、食管测压及24 h食管pH值监测。

2 结果

2.1两组患者基线资料比较125例T2DM患者中53例(42.40%)患者合并GERD。研究组及对照组患者性别、吸烟史、睡眠障碍比较差异无统计学意义(P>0.05)，但两组患者饮酒史、BMI、高血压史、服用NSAIDs史、职业及病程比较差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者一般情况对比 Tab 1 Comparison of the general situations between the two groups 比例/%

2.2两组患者血脂、糖尿病相关指标比较两组FPG、HbA1c、SIL、Glucagon差异具有统计学意义(P<0.05)，但血脂相关指标(TC、TG、HDL-C)差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者血脂、糖尿病相关指标比较 Tab 2 Comparison of blood lipids and diabetes between the two

2.3两组患者症状、积分、内镜分级比较观察组典型反流症状烧心、反酸、嗳气发生率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。但胸痛、上腹部不适、吞咽困难症状与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。GERD症状积分高低可反映反流程度，积分低说明反流症状轻。研究组0～2分6例、3～5分8例、6～8分15例，与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。但研究组9～11分14例(26.42%)、12～15分10例(18.87%)，分别高于对照组9例(12.50%)和4例(5.55%)，差异有统计学意义(P<0.05)。胃镜下观察两组食管黏膜损伤的程度，与对照组相比，A级和B级两组患者比较差异无统计学意义，但研究组患者的中重度(C+D)比例较高，有36例，占纳入病例67.92%，对照组中重度组(C+D)为20例，占纳入病例27.78%，差异有统计学意义(P<0.05)。合并食管裂孔疝两组共14例，差异无统计学意义(P>0.05，见表3～5)。

表3 两组患者临床症状比较 Tab 3 Comparison of clinical symptoms between two groups 比例/%

表4 两组患者GERD症状积分比较 Tab 4 Comparison of GERD symptom score between two groups 比例/%

表5 两组患者内镜下表现比较 Tab 5 Comparison of endoscopic performance between two groups 比例/%

2.4两组食管测压、pH值监测的比较在两组患者中，LES、LES中心距鼻孔、食管上括约肌静息压(UESP)差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组LES静息压、LES残余压、LES松驰率均较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05，见表6)。研究组患者的卧位反流时间、立位酸清除时间及卧位酸清除时间所占百分比和De-Meester积分均显著高于对照组患者(P<0.05)；但两组患者的立位反流时间差异无统计学意义(P>0.05，见表7)。

表6 两组食管动力学检测比较 Tab 6 Comparison of esophageal dynamics between two

表7 两组患者24 h食管pH值监测比较Tab 7 Comparison of esophageal pH values at 24 h between two

2.5T2DM合并GERD危险因素的多元回归分析根据两组患者临床资料比较结果筛选T2DM合并GERD危险因素并进行Logistic多元回归分析：NSAIDs、FPG、HbA1c、胰岛素、BMI与T2DM合并GERD具有显著相关性(P<0.05，见表8)。

表8 两组多因素Logistic回归分析 Tab 8 Multiple Logistic regression analysis of the two groups

3 讨论

目前糖尿病在世界范围内的发病呈上升趋势，胃肠病变是其常见并发症之一[5]，病变可发生在整个消化系统的各个部位，多表现为胃、食管运动功能障碍、胃轻瘫、腹泻、便秘等。糖尿病导致免疫功能下降，微血管、大血管、神经营养障碍影响胃食管运动功能，故T2DM常易合并GERD[6]。

在纳入的125例T2DM患者中，53例(42.40%)患者合并GERD。与对照组相比，研究组的性别、高血压史、吸烟史、睡眠障碍差异无统计学意义(P>0.05)，但两组在饮酒史、BMI、服用NSAIDs类药物、职业及病程的差异具有统计学意义(P<0.05)，且通过比较两组血糖及血脂相关指标显示：两组FPG、HbA1c、SIL、Glucagon差异具有统计学意义(P<0.05)，血脂指标(TC、TG、HDL-C)差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能是随着T2DM病程延长，胰腺β细胞分泌胰岛素功能衰退，需要进行胰岛素的替代治疗，既往研究发现T2DM越长，GERD发生率越高[7]。还有研究证实，T2DM血糖控制状况对于GERD治疗效果及病情的严重程度产生影响，血糖水平控制欠佳者并发症的发生率明显升高[8]，从而提示积极控制血糖对GERD预防及治疗具有重要意义。部分患者长期口服阿司匹林也可诱发胃食管反流及食管黏膜等损伤，增加GERD发生风险[9]。

研究组与对照组患者症状、积分、内镜分级统计比较发现，研究组反流典型症状如烧心、反酸、嗳气发生率显著高于对照组，但胸痛、上腹不适、吞咽困难等非典型症状与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组症状积分比较中，积分与反流症状呈正相关，研究组>8分24例，明显高于对照组；两组内镜分级的结果显示(A+B级)差异无统计学意义，但观察组患者的中重度(C+D级)比例较高，差异有统计学意义(P<0.05)，说明GERD发病率及临床表现与老年人食管动力障碍程度随着年龄增长而加重，同时合并T2DM患者食管动力障碍程度、食管炎的发生率和严重程度随之增加[10]。

食管动力学变化是GERD的重要发病机制，食管内压测定及24 h食管pH监测是一种确诊GERD的金标准[11]。本研究在两组患者中，LES、LES中心距鼻孔、UESP差异无统计学意义，但观察组LES静息压、LES残余压、LES松驰率均较对照组低，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的卧位反流时间、立位酸清除时间及卧位酸清除时间所占百分比和De-Meester积分均显著高于对照组患者(P<0.05)。结果提示，T2DM常易合并GERD患者的食管动力学异常更为严重，食管下括约肌松驰更明显，表现酸反流时间增加，立位、卧位酸清除时间与食管酸暴露时间均延长，使食管-气管反射增强、反流发生率增加[12]。

胃肠道激素分泌增加、胃排空障碍、自主神经功能异常均参与T2DM合并GERD的发病过程[13]。因T2DM患者食管正常舒缩功能障碍, 食管原发性主动运动减少或缺乏，甚至发生逆蠕动，食管酸廓清能力下降；长期高血糖造成胃肠激素(胰高血糖素、胃泌素、促胃液素、生长抑素、缩胆囊素等)分泌障碍，一过性LES松弛[14]；进一步研究表明：与对照组相比，观察组NSAIDs、FPG、HbA1c、胰岛素差异具有统计学意义，是T2DM合并GERD的易患因素，说明患者血糖持续升高降低胃平滑肌反应性，使伴神经病变的T2DM患GERD风险明显升高，胰高血糖素不仅抑制胰岛素的分泌，还降低胃动力，阻碍胃排空[15-16]，故也是T2DM合并GERD易患因素之一。

综上所述，T2DM合并GERD有其自身临床特征，且NSAIDs用药史、FPG、HbA1c、胰岛素是其发生的危险因素，积极控制血糖对T2DM合并GERD的诊治具有重要意义，临床工作中应高度重视GERD预防，提升患者生活质量，在老龄化社会疾病谱中尤其重要。