胃镜精查提高早期胃癌检出率的研究

赖跃兴， 徐 萍， 徐 凯， 张 黎， 柳 新， 王 静， 袁海朋

上海交通大学附属第一人民医院松江分院 1.消化内科； 2.病理科； 3.消化外科，上海 201699

胃癌是常见的消化道肿瘤之一，其发病率高居全球肿瘤发病率的第5位，死亡率位居第3位[1]。我国是胃癌高发国家，每年胃癌预估新发67.9万例，死亡49.8万例，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中均高居第2位[2]。胃癌的预后与诊治时机密切相关，早期胃癌内镜下或手术切除后的5年生存率可达90%，而进展期胃癌的5年生存率<30%[3]。提高早期胃癌的诊治率，是降低胃癌死亡率，改善预后的关键。而如何提高我国早期胃癌的诊治率，是目前摆在我国消化内科医师面前最重要的课题之一。本文分析了我院近5年的早期胃癌检出情况，探索和总结提高早期胃癌检出率的措施。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年1月至2018年9月在上海交通大学附属第一人民医院松江分院内镜中心行胃镜检查的患者临床资料。

1.2研究方法分析胃镜和病理诊断胃癌患者资料，统计经手术或ESD术后病理证实的早期胃癌例数，分析我院早期胃癌检出率。

中华医学会病理分会消化病理学组筹备组推荐胃黏膜活检病理报告采用5级分类系统[4]：(1)无上皮内肿瘤，即正常组织及非肿瘤性病变；(2)不确定的上皮内肿瘤，即诊断肿瘤(腺瘤或癌)性病变还是非肿瘤性病变困难的病变，如“不典型性改变”、“反应性不典型性”等；(3)低级别上皮内肿瘤；(4)高级别上皮内肿瘤；(5)癌。我们将胃镜活检病理诊断为不确定的上皮内肿瘤、低级别上皮内肿瘤、高级别上皮内肿瘤患者进行胃镜精查；2017年开始由专人负责将活检病理为上皮内肿瘤的患者电话召回，进行胃镜精查。胃镜精查方法：无禁忌证的患者均行无痛胃镜，胃镜检查前20 min口服二甲硅油，病灶应用白光+放大胃镜+内镜窄带成像术(NBI)+靛胭脂染色观察；内镜主机：奥林巴斯CV-260和奥林巴斯CV-290，内镜型号：奥林巴斯GIF-H260Z。胃镜精查后能明确为早期胃癌者行ESD或手术治疗，其余在放大胃镜+NBI定位下再次取活检送病理检测，根据病理结果决定下一步治疗方案。

西方国家与日本在早期胃癌的病理组织学分型上存在争议[5]，中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见指出高级别上皮内肿瘤(high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN)，相当于重度异型增生和原位癌。HGIN按2010年日本胃癌标准相当Tub1或Tub2，故本文将高级别上皮内肿瘤纳入早期胃癌。

2 结果

2.1不同年份早期胃癌检出率2014年1月至2018年9月，上海交通大学附属第一人民医院松江分院共完成胃镜77 658例次，共发现胃癌738例，胃癌发现率为0.95%。其中355例胃癌患者在我院行外科手术或ESD，病理证实为早期胃癌者148例，早期胃癌占我院治疗胃癌数量的41.69%；378例未在我院治疗，已随访外院治疗的胃癌患者172例，其中病理证实为早期胃癌者22例；故早期胃癌总例数为170例，总的早期胃癌检出率为23.04%。

表1 早期胃癌检出率Tab 1 Detection rate of early gastric cancer

2.2不同年份胃镜精查及早期胃癌检出情况由表2可见，2017年由专人负责后召回行胃镜精查数明显升高，2017年至2018年异常病理例数为570例，电话随访后，257例召回完成胃镜精查，精查率为45.09%，精查后发现早期胃癌67例；这两年共检出胃癌324例，共检出早期胃癌102例，总早期胃癌的检出率为31.48%。而2014年至2016年异常病理患者412例，胃镜精查数为86例，精查率为20.87%，精查后发现早期胃癌33例。2014年至2016年共检出胃癌414例，其中共检出早期胃癌68例，总早期胃癌检出率为16.43%。2017年至2018年的早期胃癌检出率明显高于2014年至2016年(χ2=23.24，P=0.001)。

表2 不同年份胃镜精查及早期胃癌检出情况Tab 2 Gastroscopic endoscopy and early gastric cancer detection in different years 比例/%

2.3不同类型的活检病理胃镜精查检出情况不确定的上皮内肿瘤患者中有97例完成胃镜精查，精查后病理：正常组织73例(75.26%)，不确定的上皮内肿瘤类7例(7.22%)，低级别上皮内肿瘤10例(10.31%)，早期胃癌7例(7.22%)。低级别上皮内肿瘤患者中，有211例完成胃镜精查，精查后病理：正常组织81例(38.39%)，不确定的上皮内肿瘤类7例(3.32%)，低级别上皮内肿瘤62例(29.38%)，早期胃癌61例(28.91%)。高级别上皮内肿瘤患者中35例完成胃镜精查，精查后病理：正常组织2例(5.71%)，不确定的上皮内肿瘤类0例，低级别上皮内肿瘤1例(2.86%)，早期胃癌32例(91.43%)(见表3)。

表3 不同类型的活检病理胃镜精查检出情况Tab 3 Different types of biopsy pathology gastroscope detection 比例/%

2.4我院诊治的早期胃癌病例病例1：患者，男，63岁，因“嗳气1周”就诊，胃镜检查示萎缩性胃炎伴胃窦部糜烂；胃窦活检病理：萎缩性胃炎、肠上皮化生，局灶腺上皮不典型性反应；召回行胃镜精查提示胃窦后壁Ⅱc型病变，病灶与周边有明显边界，表面微细结构不规则，微血管紊乱、迂曲，符合早期胃癌表现，行ESD治疗；ESD术后病理提示低级别上皮内肿瘤-高级别上皮内肿瘤/日本标准Tub1。病例2：患者，男，56岁，因“上腹隐痛1月余”就诊，胃镜检查示胃窦后壁Ⅱc型病变；胃窦活检病理：低级别上皮内肿瘤；召回行胃镜精查提示胃窦后壁Ⅱc型病变，病灶与周边有明显边界，表面微细结构不规则，微血管扩张迂曲，呈网格

状改变，符合早期胃癌表现，行ESD治疗；ESD术后病理：高级别上皮内肿瘤，局灶癌变/日本标准Tub1(见图1～2)。

3 讨论

早期胃癌是指胃癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层者。早期胃癌与进展期胃癌的预后大不相同，早期胃癌手术后或ESD治疗后5年生存率可达90%及以上[6]。日本和韩国的研究显示，提高早期胃癌检出率可降低胃癌死亡率[7-8]。因而提高早期胃癌检出率对改善胃癌预后有着极其重要的意义。但我国目前早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本(75%)和韩国(50%)[9]。

图1 病例1 A：普通胃镜；B：活检病理(200×)；C：胃镜精查；D：NBI+放大胃镜(80×)；E：ESD术后标本；F: ESD病理(200×)Fig 1 Case one A: normal gastroscope; B: biopsy pathology (200×); C: fine gastroscope examination; D: NBI+enlarged gastroscope (80×); E: specimen after ESD surgery; F: ESD pathology (200×)

图2 病例2 A：普通胃镜；B：活检病理(200×)；C：靛胭脂染色；D：NBI+放大胃镜(80×)；E：ESD术后标本；F：ESD病理Fig 2 Case two A: normal gastroscope; B: biopsy pathology (200×); C: cochineal stain; D: NBI+enlarged gastroscope (80×); E: specimen after ESD surgery; F: ESD pathology (200×)

我院消化内科一直致力于早期胃癌的诊治，2014年至2018年1-9月早期胃癌检出率分别为15.32%、18.40%、15.76%、31.10%、31.88%，其中2017年和2018年1-9月早期胃癌的检出率>30%，高于全国的平均水平。我们总结经验如下：(1)重视门诊患者胃镜检查。目前我国未能开展大规模胃癌普查，对门诊患者进行胃镜伺机筛查仍是胃癌检出的重要途径。我们的经验是通过加强对临床医师的学习和培训，提高临床医师对早期胃癌的认识和重视，同时门诊设立宣传栏，宣传早期胃癌知识，提高患者对胃镜检查的认知和接受度；(2)提高内镜医师对早期胃癌的认识。早期胃癌病灶往往范围较小且表浅，易被漏诊或误诊。如何在胃镜检查中识别出早期胃癌是提高胃癌检出率的关键:(1)我们着重对内镜医师进行规范化培养，通过对外交流，提高内镜医师早期胃癌诊治水平。(2)每月开展早期胃癌读片会，由专人负责总结上一个月每名医师早期胃癌检出率，回顾每个早期胃癌病例内镜特点，分析漏诊病例的漏诊原因，让每名内镜医师认识早期胃癌，减少漏诊和误诊。(3)组织学习我国和日本的早期胃癌诊治指南，按指南规定规范胃镜操作流程、活检流程和图片拍摄流程。对胃镜活检病理诊断为不确定上皮内肿瘤、低级别上皮内肿瘤、高级别上皮内肿瘤的患者由专人负责召回进行胃镜精查。2017年我们开始派专人负责此项工作后，2017年至2018年的早期胃癌检出率为31.48%，明显高于2014年至2016年的16.43%。我们的研究表明，第一次胃镜活检诊断为不确定的上皮内肿瘤的患者中有7.22%为早期胃癌；而诊断低级别上皮内肿瘤的患者有28.91%为早期胃癌。其原因为有可能部分患者在胃镜活检时已有胃癌存在，因内镜活检取材深度不够、取检部位偏差导致病理未作出正确判断。而第一次胃镜活检诊断为高级别上皮内肿瘤的35例患者并非全部为胃癌，33例(91.43%)是早期胃癌，2例胃镜精查后微血管和表面微细结构无明显异常，再次取活检后病理为正常组织，1例ESD术后病理证实为低级别上皮内肿瘤。故对活检病理检查为不确定的上皮内肿瘤、上皮内肿瘤者进行胃镜精查能明显提高早期胃癌的检出率，减少漏诊，是提高早期胃癌检出率的有效措施。

在临床工作中我们也发现一些问题：(1)召回率低，民众对早期胃癌的认识和重视不够，我们未来将探索下社区进行科普宣传，应用微信等新媒体方式进行早期胃癌的科普宣传，提高民众对胃癌的认识和重视程度。(2)未广泛开展早期胃癌的筛查。目前我国还未开展广泛的早期胃癌筛查，我们从2016年开始试点开展小范围的社区早期胃癌筛查，未来将扩大筛查范围，同时探索在体检人群中开展早期胃癌的筛查，通过对社区居民和体检人群进行早期胃癌筛查，进一步提高早期胃癌的检出率。