不同评分系统在老年急性胰腺炎患者中的比较研究*

潘雅斯 赵 晨 黄振鹏 余保平

武汉大学人民医院消化内科(430060)

背景：老年急性胰腺炎(AP)具有病情重、并发症多、死亡率高等特点，早期识别和预测病情对及时诊治老年AP患者具有重要意义。目的：探讨Ranson、BISAP和APACHE Ⅱ评分系统对老年AP患者的病情严重程度、并发症以及预后的预测价值。方法：纳入2012年7月—2016年6月武汉大学人民医院收治的318例老年AP患者，分别评估Ranson、BISAP、APACHE Ⅱ评分。应用受试者工作特征曲线(ROC曲线)评估不同评分系统对老年AP患者病情严重程度、并发症、预后的预测价值。结果：在318例老年AP患者中，轻度AP患者221例，中度41例，重度56例。51例患者伴有局部并发症，64例伴有全身并发症。治疗总有效率为96.2%。APACHE Ⅱ评分预测老年AP患者的病情严重程度、全身并发症、疗效、ICU住院率、死亡率的AUC显著高于Ranson、BISAP评分，而三种评分系统预测局部并发症的AUC无明显差异(P>0.05)。结论：APACHE Ⅱ评分对老年AP患者的病情严重程度、全身并发症、疗效、ICU住院率和死亡率的预测能力最强，而在局部并发症的预测方面，三种评分系统无明显差异。

急性胰腺炎(AP)是临床常见的急腹症之一，其主要特征是各种因素引发胰酶激活而导致的胰腺局部炎症反应，伴或不伴其他器官功能改变[1]。由于炎症严重程度和累及范围不同，AP临床表现差异较大，轻度AP(MAP)症状轻微、预后良好，而重度AP(SAP)患者则伴有持续器官功能衰竭，病死率高[2]。老年AP具有病情重、并发症多、死亡率高等特点，早期识别和预测病情对及时诊治老年AP患者具有重要意义。近年来，已有多种针对AP的评分系统应用于临床，旨在早期评估AP的病情和预后。然而，每个评分系统均有各自的优缺点[3-6]。本研究通过对老年AP患者评估Ranson、BISAP和APACHEⅡ评分，旨在探讨不同评分系统对老年AP患者疾病诊断和疗效预测的价值。

对象与方法

一、研究对象

收集2012年7月—2016年6月武汉大学人民医院收治的住院老年AP患者318例。纳入标准：确诊为AP且入院时发病处于24 h内、临床资料完整、年龄≥60岁的患者。排除标准：发病时间>24 h、慢性胰腺炎急性发作、肿瘤引起的AP、临床资料不完整、患者依从性差或非病情原因自动离院的病例。本研究方案经武汉大学人民医院伦理委员会审批通过，入选者均签署知情同意。

二、方法

1.评分系统：所有患者入院后完善各项常规检查，记录性别、年龄、生命体征、实验室检查结果等资料。于入院24 h内完成BISAP评分和APACHE Ⅱ评分，48 h内完成Ranson评分。以Ranson评分≥3分或APACHE Ⅱ评分≥8分或BISAP评分≥3分，或伴一过性器官功能障碍(<48 h)者判定为中度AP(MSAP)；伴持续器官功能衰竭(≥48 h)，呼吸、循环或肾脏功能障碍不能恢复者归为SAP[7]。

2.并发症：局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和胰腺脓肿，其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。全身并发症则包括器官功能衰竭、全身性炎症反应综合征、全身感染、腹腔内高压或腹腔间隔室综合征、胰性脑病等[7]。

3.疗效评价：治愈：患者治疗3 d内症状缓解，1周内症状基本消失。有效：患者治疗1周内症状缓解，2周内症状基本消失。好转：患者治疗1周内症状有所减轻，3周内症状消失。无效：患者治疗1周后症状并没有缓解甚至恶化。总有效率(%)=(治愈+有效+好转)/总例数×100%。

三、统计学分析

结 果

一、一般临床资料

共纳入318例老年AP患者，其中男性137例，女性181例；年龄60～93岁，平均(70.9±8.3)岁；平均院前时间2.60 d；MAP患者221例(69.5%)，MSAP患者41例(12.9%)，SAP患者56例(17.6%)；5例患者死亡，死亡率为1.6%；51例(16.0%)患者发生局部并发症，一过性或持续性全身并发症64例(20.1%)；治愈190例(59.7%)，有效94例(29.6%)，好转22例(6.9%)，无效12例(3.8%)，总有效率为96.2%。

二、不同评分系统的比较

在318例老年AP患者中，Ranson评分为2.03±1.12，BISAP评分为1.56±0.82，APACHE Ⅱ评分为5.67±3.78。三组AP患者Ranson、BISAP和APACHE Ⅱ评分相比差异均有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 三组老年AP患者Ranson、BISAP和APACHE Ⅱ评分比较

三、不同评分系统对老年AP患者病情严重程度的预测

APACHE Ⅱ评分预测老年AP患者病情严重程度的AUC明显高于Ranson评分(Z=3.852，P<0.001)和BISAP评分(Z=3.816，P<0.001)，而后两者之间无明显差异(Z=0.030 5，P>0.05)(图1、表2)。

图1 不同评分系统预测老年AP患者病情严重程度的ROC曲线

四、不同评分系统对老年AP患者并发症的预测

1.局部并发症：BISAP评分预测老年AP患者局部并发症的AUC最高，但三种评分系统之间AUC相比无明显差异(Z=0.457，Z=0.905，Z=1.242，P>0.05)(图2、表3)。

图2 不同评分系统预测老年AP患者局部并发症的ROC曲线

2.全身并发症：APACHE Ⅱ评分预测老年AP患者全身并发症的AUC显著高于Ranson评分(Z=4.989，P<0.01)和BISAP评分(Z=5.673，P<0.01)，而后两者之间无明显差异(Z=0.455，P>0.05)(图3、表4)。

五、不同评分系统对患者预后的判断

1.ICU住院率：Ranson评分预测老年AP患者ICU住院率的AUC显著低于APACHE Ⅱ评分(Z=6.594，P<0.05)和BISAP评分(Z=5.287，P<0.05)，而后两者之间无明显差异(Z=1.758，P>0.05)(图4、表5)。

图3 不同评分系统预测老年AP患者全身并发症的ROC曲线

2.死亡率：APACHE Ⅱ评分预测老年AP患者死亡率的AUC显著高于Ranson评分(Z=5.158，P<0.05)和BISAP评分(Z=2.091，P<0.05)，而BISAP评分又显著高于Ranson评分(Z=2.540，P<0.05)(图5、表6)。

图4 不同评分系统预测老年AP患者ICU住院率的ROC曲线

图5 不同评分系统预测老年AP患者死亡率的ROC曲线

表2 不同评分系统预测老年AP患者病情严重程度的比较

表3 不同评分系统预测老年AP患者局部并发症的比较

表4 不同评分系统预测老年AP患者全身并发症的比较

表5 不同评分系统预测老年AP患者ICU住院率的比较

表6 不同评分系统预测老年AP患者死亡率的比较

表7 不同评分系统预测老年AP患者疗效的比较

3.临床疗效：APACHE Ⅱ评分预测老年AP患者临床疗效的AUC明显高于Ranson评分(Z=1.117，P<0.05)和BISAP评分(Z=1.381，P<0.01)，而后两者之间无明显差异(Z=0.195，P>0.05)(图6、表7)。

六、相关性分析

1.Spearman等级相关分析：Ranson与APACHE Ⅱ评分(r=0.333，P<0.05)、Ranson与BISAP评分(r=0.332，P<0.05)、BISAP与APACHEⅡ评分(r=0.398，P<0.05)之间存在相关性；Ranson、APACHE Ⅱ评分与住院天数呈正相关(r=0.225，P<0.05；r=0.124，P<0.05)，BISAP评分与住院天数无相关性(P>0.05)。

2.Logistic回归分析：老年AP患者的Ranson、BISAP和APACHEⅡ评分与ICU住院率和死亡率均呈正相关(P<0.05)(表8)。

讨 论

AP作为常见病之一，具有一定的死亡风险，因此早期诊断、早期评估疾病严重程度、早期发现并发症对于AP的治疗至关重要[8]。老年AP患者通常基础疾病较多，客观评估并早期干预AP仍是一个挑战。迄今为止，已有多种预后评分系统用于初期评估AP患者的疾病严重程度，如Ranson、BISAP和APACHEⅡ评分系统[9]。本研究结果显示，Ranson、BISAP和APACHEⅡ评分预测SAP的cut-off值(分别为2、2、6分)均低于指南标准分数(分别为3、3、8分)[7]，表明对于老年AP患者，低评分亦可能提示病情严重。老年AP患者具有临床症状轻微，但病情发展快、易恶化的特点[10]，这一因素会影响评分系统的分值。故临床上对老年AP患者应严密观察病情变化，及时评估动态评分，以达到早期预防和早期诊治的目的。

表8 不同评分系统与ICU住院率和死亡率的Logistic回归分析结果

图6 不同评分系统预测老年AP患者疗效的ROC曲线

Ranson评分是最早用于预测AP病情严重程度和指导治疗的评分系统，其由多变量相关分析中筛选出的11个与死亡率相关的变量组成[11]。本研究发现Ranson评分预测老年AP患者病情严重程度、局部并发症和ICU住院率的敏感性较高，特异性较低；而预测全身并发症的特异性较高，敏感性较低；预测死亡率的敏感性和特异性均较低，因而应用价值较为有限。但Ranson评分预测疗效的敏感性和特异性均较高，具有一定的预测价值。有研究[12]表明，Ranson评分用于早期识别SAP具有较好的敏感性和特异性，但Ranson评分需入院时和入院后48 h分别进行评估，且无法动态评估患者病情，这极大地限制了其在AP患者中的临床应用，尤其是SAP患者。

本研究发现BISAP评分预测老年AP患者病情严重程度、局部并发症的敏感性和特异性较高，预测全身并发症和ICU住院率的敏感性较高而特异性较低，预测疗效和死亡率的特异性较高而敏感性低，故具有一定的局限性。作为近年来新提出的评分系统，BISAP评分的5项评分内容均为临床容易获得的指标[13]。有研究[14]表明，BISAP评分诊断SAP的敏感性和特异性不如其他评分系统，但由于评分方法更简便，可于入院后24 h完成并可用于动态观察病情变化，故临床应用更广泛。

本研究表明，APACHE Ⅱ评分预测老年AP患者病情严重程度、全身并发症和预后的AUC均显著优于其他两项评分系统。APACHE Ⅱ评分系统由急性生理学评分、年龄指数和慢性健康状况组成，最初用于评价危重患者的疾病严重程度，特别是入住ICU患者的必备评分，以便加强危重患者的监护，后逐渐用于AP患者[15]。APACHE Ⅱ评分预测AP病情严重程度的敏感性和特异性均较高，还可动态评估患者入院期间的病情变化，是目前应用比较良好的评分标准[16]。但该评分标准的参数较为复杂，计算较繁琐，导致临床应用的可行性较差。本研究显示，APACHEⅡ评分预测老年AP患者病情严重程度、死亡率、全身并发症和预后的AUC均优于其他两种评分系统。

但本研究存在一些局限性，首先本研究作为单中心研究，病例来源不够广泛；其次，研究时间跨度长，治疗方法的一致性较难保证。

总之，老年AP患者基础疾病较多，APACHEⅡ评分系统涉及内容细致，故能显示出较好的预测价值。但SAP患者病情发展迅速，在临床工作中应联合多种评分系统对老年AP患者进行病情评估和预测。