单病种质量管理系统初探与实践

柴兰娟，柳维生，郭留常



单病种质量管理系统初探与实践

柴兰娟1，柳维生1，郭留常2

（1. 苏州市立医院（北区），江苏 苏州 215001；2. 创业软件股份有限公司苏州分公司，江苏 苏州 215000）

本文以精心服务、精细医疗、精准控制为理念，在现有的HIS系统与社保连通的基础上，以医院病种分类作为基本依据划定范围，设定医疗费用支付额度，设计了单病种质量管理系统。该系统的实现在一定程度上提高了单病种管理质量，规范了临床诊疗行为，提高了床位周转率，避免了过度医疗，充实保障了患者权益。

单病种；质量；控费；信息系统

0 引言

近几年来，随着我国医疗卫生体制改革不断深入，全民医疗事业的蓬勃发展，如何为患者提供更加优质高效的医疗服务，有效减轻患者费用负担已成为现代医院重点研究的课题之一。单病种质量管理系统综合运用医院现代信息化智能平台，通过对特定病种医疗全过程的科学控制，其可有效帮助医务人员减少平均住院日，提高床位周转率，在充分保证医疗服务质量的同时，可大大节约医疗资源，明显降低医疗费用的优势逐渐凸显[1]。

本文主要立足于医院现有信息化平台，按照“物有标准、事有流程、管有系统、人有责任”的目标原则，对单病种质量管理系统进行全面分析与深入研究，努力实现提高医疗服务质量，有效降低医疗费用的目标，为系统的研发和建立提供现实指导作用[2]。

1 系统分析与设计

本系统以“精心服务、精细医疗、精准控制”为设计理念，在医院现有的HIS系统与社保连通的基础上，以医院病种分类作为基本依据划定范围，设定医疗费用支付额度，在保证财务账目的收支平衡的前提下，管住工作流程、管住过程监控、管住作业行为，实现医疗全过程的费用总量控制，最大化减少患者的医疗费用，避免过度医疗，充分保障患者权益[3]。因此，该系统需包括制度管理、预算控制、控费评价、指标评估等四大功能模块。

1.1 制度管理模块

该模块主要详细规定各级各类人员的医疗行为、工作职责、标准流程等，充分利用信息系统来管理和落实这些法规制度[4]，不断强化医护人员制度意识、标准意识、质量意识，不断向“制度管人”“流程管事”转变，实现将经验转化为规则，将规则固化成习惯的目标。

1.2 预算控制模块

1.2.1 设计思路

该模块主要以“3分1控制”为核心思想，即：通过采取费用“分区、分类、分配定额”的方法达到实现控制费用的目的。具体来说就是通过划分病区、手术区、麻醉区等费用区域，细分药品费、材料费、化验费、检查费、治疗费、床位费以及其他费用，并根据总费用科学设定限额的方法，全面建立事前、事中、事后闭环费用预警和监控体系，前移医疗费合理管理和使用关口，最终达到合理使用和有效控制医疗费的目标[5]。

1.2.2 功能设计

该模块主要包括单病种控费预算控制、单病种准入管理、单病种退出管理、单病种费用预警、单病种费用电池图、预警信息查询、单病种病例核对等7大功能子模块。其中：

（1）单病种控费预算控制子模块主要包括准入条件、启用科室、分区设定费用分类和定额标准、目录外用药、目录外费用等。（2）单病种准入管理子模块主要根据准入条件（诊断和手术等），主动判识单病种病例，并由医生确认是否是单病种病例，确保该进的进、该出的出。（3）单病种退出管理子模块主要包括单病种退出病例、单病种特殊病例两种，由医生发起申请并填写详细原因，经科主任、医保科审批后生效。前者一般是患者病情发生变化时，后者一般是患者病情复杂并可能会大幅超过限额时。这两类病例都在各类监控报表中需合并统计或单独统计，但是不纳入科室考核。（4）单病种费用预警子模块主要是在提交医嘱或计费时，若费用超标，则主动提醒医护人员，费用超标包括总费用超标，或者当前区超标，或当前区的某类费用超标，实现分类、分区实时预警提醒功能。（5）单病种费用电池图子模块主要包括病人基本信息栏中的总费用电池图，以及按费用分类、费用分区完整显示当前病例费用发生情况的费用结构分区图。（6）预警信息查询子模块主要实现临床医护、科主任、医保科员、医保科长、分管院长分别可以查看权限范围内的预警信息和病例，并可以查看电子病历或费用结构分区图等功能。（7）单病种病例核对子模块主要实现医保返回的单病种病例核对功能，将医保局返回的单病种明细数据导入到信息系统中，和现有监管范围内的单病种病例进行自动匹配，对于未匹配病例，医保科可以分析并优化准入规则，或者征求临床医生意见后向医保局申述[6]。

1.3 控费评价模块

1.3.1 设计思路

该模块设置一级指标、二级指标、标准值、实际值、差值、差率、权重、得分等指标，内嵌专用运算、决策等人工智能程序，可根据需要生成单病种定量评价图表，可用于审计和考核等管理工作，也可以为专家组调整标准治疗方案提供决策依据。

1.3.2 功能设计

该模块设置科室、诊疗小组、病种和特殊、退出等条件，具有病种选择、权重设置、查询、重置、导出等功能，亦可设置宽泛查询条件，进行模糊查询，通过内嵌的专用运算、决策等人工智能程序，生成单病种定量评价图表，包括单病种病例的评价、医院对科室的评价、医院/科室对医生的评价等内容[7]。

1.4 指标评估模块

1.4.1 设计思路

该模块主要从就诊信息、医疗费用指标、费用结构指标、效率和效果指标、伴随症（诊断+用药）、并发症（诊断+用药+感染+出血）等人口学、社会经济学特征指标对单病种诊疗过程进行分析评估。

1.4.2 功能设计

该模块可以根据科室、诊疗小组、结算日期、病种和特殊、退出等条件进行精确查询，亦可设置宽泛查询条件，进行模糊查询，其内容包括就诊信息、医疗费用指标、费用结构指标等内容，实现诊疗过程时时监测、统计和分析，为医院相关职能部门科学决策提供参考依据，从而有效规范临床诊疗行为，不断提高医疗服务水平[8]。

2 系统应用及效果

在病人基本信息中，选择或者双击后可以按照费用分类或费用分区进行查看细项。单病种费用预警：在提交医嘱时，若费用超标，则主动提醒医护人员，费用超标包括总费用超标，或者当前区超标，或当前区的某类费用超标。预警信息查询。临床医护、科主任、医保科员、医保科长、分管院长分别可以查看权限范围内的预警信息和病例，并可以查看电子病历或费用结构分区图。

在病房医生站中选择已经纳入单病种的病人，双击病人进入病人信息，左边列表中显示电池图按钮。点击电池图标，进入单病种费用详细信息界面，按照费用分类或费用分区显示费用信息，如图1所示。

对于已经纳入监管的单病种病历，如果医生觉得患者虽然是单病种病例，但是病情复杂，实际费用可能会大幅超过限额，此时可以申请“特殊病例”，由科主任、医保科审批通过。这类病例继续纳入日常监控管理。对于已经纳入监管的单病种病例，如果医生觉得病情发生变化，可以在系统中申请退出并填写详细的退出原因，经医保科审核后，标记为“单病种退出病例”。在录入医嘱、检验、检查等费用时，如果该病人的费用已经超额，则会弹出提示信息[9-11]，如图2所示。

图1 费用分区分类

图2 费用超额，提示信息

3 结论

通过单病种质量管理与费用控制系统，有效控制了平均住院天数，提高了床位周转率，减少了不合理费用，规范了临床医生诊疗行为，也为医务部门管理单病种质量提供了便利，最终使得广大患者获得受益。在取得成效的同时，也存在不足，在实际工作中，病人往往伴有一种或者几种伴发疾病或并发症，而同一种疾病的临床诊断名称有可能不同，可能导致原本需要纳入单病种质控管理的病种信息出现漏报现象，今后我院将根据实际情况改进不足并继续完善单病种质量管理系统。

[1] 李璟, 肖鸥, 林亚忠, 等. 新农合“单病种”实时结算系统的设计与实现[J]. 中国数字医学, 2015, 10(1):: 49-51.

[2] 解晓明, 高卓平, 刘立平, 等. 单病种质量管理效果分析[J]. 中国现代医生, 2016, 54(10):: 145-147.

[3] 黄虹, 邵建华, 邹玉蓉. 基于临床数据中心的单病种质量管理系统设计与实现[J]. 中国数字医学, 2016, 11(2):: 31-33.

[4] 徐少银, 陈险峰. 单病种质量控制的实践与思考[J]. 中国病案, 2015, 16(5):: 13-14 .

[5] 闫妍, 刘旭, 王继钊, 等. 大数据时代背景下单病种协作模式发展的探讨[J]. 信息管理, 2016, 14(3):: 86-88.

[6] 屈航英, 闫妍, 王绩钊, 等. 基于“互联网+”单病种协作对基层医疗的促进作用[J]. 现代医院管理, 2016, 14(4):: 69-71.

[7] 庄玲盈, 杨丹. DMW技术在企业质量管理系统中的设计与实现[J]. 软件, 2011, 32(02): 21-24.

[8] 周国栋, 田萍, 帕提古丽·尼亚孜, 郭建新. 单病种管理脑梗塞质量控制指标的统计分析[J]. 中国医院统计, 2015, 22(02): 118-119.

[9] 张建梅, 张祖煌. 病种质量控制微机管理系统[J]. 军医进修学院学报, 2004, (02): 109.

[10] 王桂榕. 国内医院单病种质量管理的研究现状[J]. 广西医学, 2003, (03): 406-408.

[11] 张祖煌. 病种质量控制微机管理系统[A]. 中国医院协会病案管理专业委员会. 第五届全国病案管理学术会议论文集[C]. 中国医院协会病案管理专业委员会, 1995: 2.

Preliminary Exploration and Practice of DRGs Quality Management System

CHAI Lan-juan1, LIU Wei-sheng1, GUO Liu-chang2

(1. Suzhou Municipal Hospital (North District), Suzhou Jiangsu 215001; 2. Suzhou Branch of Entrepreneurship Software Co., Ltd., Suzhou Jiangsu 215000)

Based on concept of meticulous service, fine medical treatment and precise control, the article designs DRGs (single disease) quality management system on the basis of existing HIS system connected with social security and classification of hospital diseases with scoping and medical expenses quota. To some extent, the system improves management quality of single disease, standardizes clinical diagnosis and treatment behavior, improves bed turnover rate, avoids excessive medical treatment, and protects patients'rights and interests fully.

DRGs; Quality; Cost control; Information system

P208

A

10.3969/j.issn.1003-6970.2018.12.016

南京医科大学科技发展基金—面上项目(项目编号：2016NJMU151)

柴兰娟(1985-)，女，研究生，中级职称，研究方向：信息工程；柳维生(1980-)，男，研究生，中级职称，研究方向：计算机应用技术；郭留常(1981-)，男，本科，中级职称，研究方向为：计算机软件技术。

柴兰娟，柳维生，郭留常. 单病种质量管理系统初探与实践[J]. 软件，2018，39（12）：70-73