老年人群血压变异性的研究进展

【摘 要】近年来，随着对老年人血压变异性研究的深入，发现老年人群某些异常的血压变异可能与心脑血管事件发病率率或老年综合症（如痴呆和虚弱）相关。本文主要对老年人血压变异性的机制及日常和临床上重要的血压变异类型研究进展进行综述。以期临床工作者重视老年人群的 血压变异性，更好地监测血压变异，预防和减少并发症，提高老年人群的生活质量。

【关键词】老年人;血压变异性;危险因素

随着我国进入老龄社会，高血压患病率随着年龄增长而增加。老年人群血压变异性的受到越来越多的关注。许多研究表明，老年人血压变异性（BPV，blood pressure variability）与的老年综合症和心脑血管事件的发生率显著相关。老年人群随着衰老的进展也会影响各种生理调节系统，主要引起的病理生理改变是大动脉僵硬度增加（动脉粥样硬化改变），压力感受器敏感性降低，交感神经系统活动增加/减少，α和β肾上腺素能受体反应降低，内皮舒张因子功能降低，钠敏感性升高（肾小球滤过率（GFR）减少），血浆肾素活性降低（由于盐敏感性升高）和胰岛素抵抗[1]。这些改变也与BPV密切相关。另外，还有一些生活方式，比如姿势改变或饮食，也引起了老年人的BPV的改变。了解这些血压变异的影响，特别是在老年高血压患者中，有助于临床上老年患者的高血压治疗。我国指南详细解释了老年高血压患者的特征[2]。其中强调了老年高血压的个体治疗策略的必要性，其中包括了他们异常的BPV。

1 BPV概念及老年人异常BPV机制研究进展

血压变异性（BPV），又称血压波动，是指一定时间内血压的变化程度，是人类血压最基本的生理特征之一。临床研究中发现，BPV与靶器官损害、心脑血管事件及死亡率密切相关，它受多种因素如行为、环境、体液、神经中枢等的影响，但机制尚未完全阐明。在Homma S的研究中，在排除其他动脉粥样硬化危险因素的老年人群中，观察到随着衰老过程出现弥漫性的内膜增厚和周围血管硬化，这种由衰老引起的血管重构，会使血管阻力呈指数增加以及血管收缩的超敏反应（如交感神经系统激活）[4，5]，是导致老年人BPV异常的重要机制。另一个重要的机制是血管硬化引起主动脉和颈动脉对压力感受器的反应降低，这主要是老年人弥漫性内膜增厚或动脉粥样硬化引起[6]。也是老年人出现直立性低血压或餐后低血压的主要原因。此外，由衰老引起的肾硬化或其他原因的肾功能不全引起的肾小球滤过率（GFR）降低可能是异常的BPV的危险因素，其特征是动态血压监测可观察到非杓型血压。早期有研究发现老年人高血压与夜间多尿症有关，会引起夜间高血压或盐敏感性高血压。最后，近期有研究表明，在老年人群中，睡眠障碍会导致夜间血压升高，出现非杓型血压变异[7]，而夜间多尿症是引起睡眠障碍的主要原因之一。

2 老年人群中常见的异常BPV血压类型

2.1 昼夜血压节律异常

老年人群中，常见的昼夜血压节律异常有非杓型血压和晨峰血压增高。非杓型血压变异定义为夜间血压（22：00-08：00）较白天血压（08：00-22：00）下降率<10%[8]。老年人出现的肾功能下降、盐敏感性增高和睡眠障碍均与非杓型血压有相关，其中肾功能降低和盐敏感性的增加是老年人非杓型高血压的主要原因[11]，根据中国老年人慢性肾病诊治指南，以北京地区为例≥60岁的老年人慢性肾病（CKD）的患病率达20.8%-37.8%，明显高于中年人，因此，非杓型血压在老年人群中非常常见。另外，有研究发现老年人的睡眠障碍与非杓型血压之间有关，这主要是脑垂体分泌的褪黑素在老年人的衰老过程中逐渐减少[10]，而褪黑素水平的降低是影响老年人睡眠的主要因素。Xie Z的研究在老年人中也观察到全身性褪黑激素水平的降低与老年高血压患者的非杓型高血压相关，同时使用褪黑激素受体激动剂治疗睡眠障碍也有显著的效果[11]。Obayashi等人的研究也发现观察到了非杓型高血压的老年患者尿褪黑素分泌显着减少[12]。

在老年人中观察到的另一种常见的异常昼夜血压变异是的晨峰血压增高。即早晨起床后2小时的收缩压平均值减去夜间睡眠时收缩压最低值（夜间血压最低值前后共3次收缩压的平均值）≥30%[13]。有研究认为，晨峰血压增高的主要原因是交感神经系统的超敏反应[14]，主要表现在衰老血管重构而血管阻力增加老年人中，也是导致隐匿高血压的主要原因。

2.2 BP日常活动中的BPV

2.2.1 体位性低血压

体位性低血压（OH，orthostatic hypotension）定義为卧位变为直立位的3min内，血压异常降低（收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10mmHg [8]，是导致老年人头晕，跌倒，晕厥，甚至致命性心血管意外的主要原因之一。我国年龄≥65岁人群体位性低血压的患病率20%到50%不等。发病率取决于自身的危险因素，在患有糖尿病和帕金森病等疾病的老年人中，据报告发病率约为30%[15]。随着老年人年龄的进展，会导致OH的危险因素的增加，包括急性疾病发作，服用药物的数量和种类，高血压，糖尿病，吸烟，颈动脉狭窄/重构和神经系统疾病等，并与未来心血管事件或全因死亡风险之间存在显著相关[16]。 Low PA的研究认为，OH也与以下因素有关：脑卒中、心力衰竭，冠心病和器械植入术后，这些因素会导致血管压力反射减弱，导致OH[17]。另外，近期有研究发现，OH也与自主神经衰竭有关[18]。因此，临床医生诊断OH时应考虑是否具有神经源性引起。

OH的治疗目标是改善站立时血压，最大限度地减少症状和改善站立时间，使患者可以进行日常生活的站立活动，且不会出现过度的仰卧位高血压[17]。OH目前主要有非药物治疗与药物治疗为主， 而对于一些无症状OH的患者， 主要以预防为主。其中非药物治疗主要包括： 休息时头部抬高， 稍高于下肢15°～20°，起身时缓慢;酌情穿着弹力袜或弹力裤;增加下肢肌肉收缩保持回心血量等，起床时动作缓慢上升并尽可能保持活动;避免用力排便等。药物治疗主要有α受体激动剂甲氧胺福林;去甲肾上腺素前体物质屈昔多巴;人工合成的盐皮质激素氟氢可的松等。[19]

2.2.2 餐后低血压

餐后低血压（PPH，Postprandial hypotension ）定义为餐后2小时收缩压较餐前下降幅度≥20mmHg;或餐前收缩压≥100 mmHg时，而餐后收缩压≤90 mmHg。[9]在老年人群中较常见， 其发生隐匿， 常无明显临床症状而容易被忽视， 是导致老年人晕厥及其他严重心脑血管事件的重要因素之一。Jansen的研究第一次报道了PPH是老年不明原因晕厥患者的重要影响因素[21]。但PPH的发病机制仍然不明确，主要考虑与自主神经功能障碍，血管舒張肽的释放（例如胰岛素的释放），胃扩张和胃排空，胃肠激素，内脏血流量的改变等因素有关[20]。另有研究表明，在患有神经系统疾病的老年人（如帕金森病，阿尔茨海默病，多系统萎缩症和糖尿病）中PPH的发病率更高[21]。Son JT的研究发现，与高蛋白质饮食相比，高碳水化合物、高脂肪饮食更容易发生PPH[22]。关于PPH的治疗，也是分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗有：将常规三餐改为少吃多餐;减少碳水化合物摄入量的摄入;避免餐后服用降压药物等。药物疗法有：α-糖苷酶抑制剂（包括阿卡波糖和伏格列波糖）是治疗老年糖尿病患者PPH的有效方法[23]。

3 医疗环境中的异常BPV

3.1 白大衣高血压

白大衣高血压（WCH，white coat hypertension）的定义是诊室血压≥140/90mmHg，但诊室外血压不高的现象[8]，我国老年人发生率高达40%。白大衣高血压机制尚不明确，有学者考虑WCH的机制主要是由于自主神经系统的过度反应[24]和精神压力引起。也有研究认为，随着衰老的进展，老年人出现血管重构，血管阻力和对血管收缩（如交感神经系统的激活）的应激反应呈指数增长[4]。因此只要有低水平刺激，例如对周围环境适应障碍产生的精神压力，血压就容易波动。这也是WCH在老年人中常见的原因之一。WCH 对心血管事件发病的影响仍存在争议。虽然多年来的研究中未发现WCH与心血管事件事件的发生有相关性[2]，但在近期的研究中发现，WCH 是心血管事件的独立危险因素[25]。另外，Hata的研究发现了老年人WCH与靶器官损害的相关性，其尿微量白蛋白高于中年组观察对象[26]。因此，家庭自我血压监测是发现和监测老年人群中的WCH是重要的方法。

3.2 随访间血压变异性

在老年人群中，随访间血压变异（VVV，visit-to-visit BPV）随着年龄增长越显著，主要与老年人群血管老化有关，包括进行性的动脉硬化，对血管收缩刺激的高反应性，交感神经系统活动的增加或减少等。[2]有研究发现，慢性肾脏疾病和糖尿病是高血压患者VVV的影响因素。在一项近期一项回顾性研究中，阐明随访间血压变异性与心血管事件有关，并表明了随访间血压变异性的控制对于预防心血管事件发生的重要性[27]，在Lattanzi S的研究在患有高血压的老年人中观察到VVV与痴呆（阿尔茨海默病）和认知功能下降有显着相关性，他们认为VVV会引起脑微血管损伤和脑循环紊乱综合征[28]。然而，在最近的一项研究中有不同的观点，在Van Middelaar T的研究认为VVV对阿尔茨海默病发病的影响有限，而与认知功能下降关系更密切[29]。因此，老年人群中预防认知能力下降是必要的，特别是老年高血压患者。

4 观点和结论

如本文所述，以上几种类型的异常的BPV导致的高血压或低血压，与老年人群心脑血管的发病及其死亡率密切相关。因此，临床卫生人员应掌握老年人BPV的理论知识，并定期监测老年人群血压变化。临床上应对老年人群坐姿、立姿、仰卧位进行血压测量，在日常中家庭血压测量（HBPM）中，不仅在晨间和餐后，老年高血压患者在服用降压药之前的测量是必要的。此外，动态血压监测（ABPM）有助于监测睡眠时间的血压变化。随着我国老年人口的不断增加，建议老年人群将HBPM作为必要的日常行为，老年高血压患者将ABPM作为开始使用或调整降压药前常规检查。

（通讯作者：廉姜芳）

参考文献

[1]Cassel CK， Cohen HJ， Larson EB， Meier DE， Resnick NM，Rubenstein LZ et al. Geriatric Medicine. Third edition. （SpringerVerlag， New York 1996）.

[2]中国老年学和老年医学学会.老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2017版）[J]中国内科杂志，2017，56（11）：885-893.

[3]Homma S， Hirose N， Ishida H， Ishii T， Araki G. Carotid plaqueand intima-media thickness assessed by b-mode ultrasonographyin subjects ranging from young adults to centenarians. Stroke.2001;32：830–5.

[4]Homma S， Hirose N， Ishida H， Ishii T， Araki G. Carotid plaqueand intima-media thickness assessed by b-mode ultrasonographyin subjects ranging from young adults to centenarians. Stroke.2001;32：830–5.

[5]Rakugi H. Hypertension/Hypotension in old peoplesGeriatric Medicine text book. p.214–219. Edited by： JapaneseGeriatric Society， Nishimura shoten， Tokyo 2013.

[22]Son JT， Lee E.Effects of the amount of rice in meals on postprandial blood pressure in older people with postprandial hypetension：a withinsubjects design[J].Journal of Clinical Nursing， 2015， 24 （15/16）：2277-2285

[23]杨信尊，梁真.改善2型糖尿病患者餐后低血压的研究进展[J].深圳中西医结合杂志，2017，（27）05，191-194.

[24]Neumann SA， Jennings JR， Muldoon MF， Manuck SB. Whitecoat hypertension and autonomic nervous system dysregulation.Am J Hypertens. 2005;18（5 Pt 1）：584–8.

[25]Huang Y， Huang W， Mai W， Cai X， An D， Liu Z et al. White-coathypertension is a risk factor for cardiovascular diseases and totalmortality. J Hypertens. 2017;35：677-88.

[26]Hata J， Fukuhara M， Sakata S， Arima H， Hirakawa Y， YonemotoK et al. White-coat and masked hypertension are associated withalbuminuria in a general population： the Hisayama Study.Hypertens Res. 2017;40：937-43.

[27]Chang TI， Reboussin DM， Chertow GM， Cheung AK， CushmanWC， Kostis WJ. et al.SPRINT Research Group. Visit-to-visitoffice blood pressure variability and cardiovascular outcomes inSPRINT （Systolic Blood Pressure Intervention Trial）. Hypertension. 2017;70：751-8.

[28]Lattanzi S， Brigo F， Vernieri F， Silvestrini M. Visit-to-visitvariability in blood pressure and Alzheimers disease. J ClinHypertens. 2018;20：918-24.

[29]van Middelaar T， van Dalen JW， van Gool WA， van den Born BH，van Vught LA， Moll van Charante EP et al. Visit-to-visit bloodpressure variability and the risk of dementia in older people. JAlzheimers Dis. 2018;62：727–35.

作者簡介

朱伟谦（1991-），男，福建省漳州市人。研究生在读。主要研究方向为心血管内科。

廉姜芳（1964-）。博士，宁波大学附属李惠利医院心血管内科主任。主要研究方向为高血压、冠心病。