乳腺恶性腺肌上皮瘤伴囊性变 1 例报告
2019-01-22曹卫刚杨振林
曹卫刚,杨振林
乳腺恶性腺肌上皮瘤(malignant adenomyoepithelioma,MAME)是一种临床罕见的乳腺癌病例,其发病率极低,不足原发性乳腺癌的1%,目前国内外相关文献资料多为个案报道。乳腺恶性腺肌上皮瘤的诊断需要极其谨慎,而术后病理诊断是确诊的“金标准”。因此,该病确诊一般需要至少两家不同医院病理科共同诊断,其病理学特点是腺上皮和肌上皮的双向分化。手术切除是治疗该疾病的首选方法,腋窝淋巴结有无转移是影响患者预后的重要因素。笔者总结收治的1 例乳腺恶性腺肌上皮瘤的临床资料和诊疗经过,以提高对该疾病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者徐某某,女,62 岁,因“右侧乳房肿块2月”于2016-04-19 入院。患者2 月前无意中发现右侧乳腺肿物,大小约1 cm×1 cm,质硬,感疼痛,无皮肤红肿,无乳头溢液,患者未在意且未正规诊治。此后肿物逐渐增大,伴疼痛加重,伴局部皮肤红肿,无乳头溢液。为进一步诊治,前往滨州医学院烟台附属医院门诊就诊,遂收入院治疗。患者否认既往“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史,否认“乙肝、结核”等传染病病史。无冶游史。
1.2 查体 双侧乳房大致对称,右侧乳房局部皮肤红肿,乳晕下方可触及4 cm×4 cm 肿物,质硬,边界不清,形态不规则,触痛明显,乳头稍内陷,无乳头溢液,皮肤局部橘皮样改变;右侧腋窝可触及肿大淋巴结,边界尚清,质韧,无压痛,可活动。左侧乳房未触及肿块,皮肤无红肿,乳头无内陷;左侧腋窝未触及肿大淋巴结。
1.3 辅助检查 乳腺彩色多普勒超声提示双侧乳腺组织内回声不均匀,结构较紊乱,右侧乳腺乳晕区6 点钟方位距乳头1 cm 处探及3.5 cm×2.1 cm 的低回声团块,形态不规则,边界不清,内部可见无回声区,考虑乳腺癌伴液化坏死(BIRADS 4C 类);右侧腋窝淋巴结可见肿大淋巴结。心电图及胸片检查提示未见明显异常。
1.4 治疗方法 术前诊断:右侧乳腺肿瘤。于2016-04-22在全麻气管插管下行右侧乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。术中先行右侧乳腺肿物切除活检,术中快速病理检查提示恶性肿瘤,待石蜡病理检进一步诊断。与患者家属沟通病情后同意行乳腺癌改良根治术+腋窝淋巴结清扫术。
1.5 术后病理 (右侧乳腺)送检乳腺组织囊壁内见增生的乳腺组织,部分呈乳头状瘤样结构,导管上皮及肌上皮增生,符合腺肌上皮瘤,细胞生长活跃,核分裂易见,部分区可见坏死,结合免疫表型,考虑为恶性腺肌上皮瘤伴囊性变,建议外院会诊。免疫组织化学检测:瘤细胞CD117(-)、EMA(部分+)、ER(-)、PR(-)、Cer-Bb-2(-)、CAM5.2(部分+)、p53(弱+)CK5/6(部分+)、p63(+)、calponin(部分+)、ki-67(+,约10%)。腋窝淋巴结未见癌转移(0/9)。经两家三甲医院病理科会诊后诊断:右乳恶性肌上皮瘤,伴囊性变。
1.6 治疗与随访 术后辅助行6 次TEC 化疗方案(多西他赛+表柔比星+环磷酰胺),未行内分泌治疗及放射治疗,术后患者每3~6 个月至门诊随访,检查乳房局部复发情况、影像学检查和骨扫描等检查。随访31 个月,患者未见复发。
2 讨 论
MAME 是一种伴有癌的腺肌上皮瘤, 乳腺恶性腺肌上皮瘤更罕见[1]。以“恶性腺肌上皮瘤”为关键词,在中国知网中检索2003—2018 收录文献,共检索出24 篇,均为个案报道,报道1~5 例不等。2012 年世界卫生组织乳腺肿瘤分类将伴有癌的腺肌上皮瘤分为[2]:腺腔上皮来源的癌、肌上皮来源的癌和上皮-肌上皮癌(同时来源于腺腔上皮和肌上皮的癌)。乳腺恶性腺肌上皮瘤病理组织特点为腺上皮和肌上皮的双向分化,尤其是肌上皮细胞成分的分化。由于肿瘤非来源于乳腺的腺管或腺泡上皮细胞,雌激素受体(Estrogen receptor,ER)和孕激素受体(Progesterone receptor,PR)大多呈现阴性反应,本例患者ER(-)、PR(-),与文献报道一致[3]。
乳腺 MAME 文献报道均发生于女性,多见于老年人,临床多以无痛性肿块首诊,多发生于乳晕区,乳腺超声及钼靶无明显特征性,与相关文献报道一致[4]。 本例患者因乳腺疼痛肿块入院,术前彩超检查提示乳腺实性包块伴有液化坏死,患者因乳腺疼痛较重,未行乳腺钼靶检查。患者临床症状与相关文献报道不一致,不排除本例患者存在炎症反应的可能。本例患者术中病理检查结果为乳腺恶性肿瘤,类型待定,因恶性腺肌上皮瘤临床罕见,需经外院病理科会诊后共同诊断。乳腺MAME病理特点为具有腺肌上皮瘤(adenomyoepithelioma,AME)特点。鉴别恶性AME 形态学指标:(1)核分裂明显增多,一般>3/10 HPF;(2)细胞学异型性;(3)浸润性恶性肌上皮成分;(4)周围肌上皮细胞增生,肿瘤可有坏死[5]。恶性AME 具有腺腔上皮与肌上皮双向表达免疫表型。腺腔上皮表达如,CK8/18、AE1/AE3和上皮膜抗原(Epidermal membrane antigen,EMA)等;肌上皮表 达SMA、SMMHC、p63、CD10 和calponin 等 及CK7。恶 性AME 和ER、PR 和Her-2 均不表达,具有乳腺基底细胞样的表型特点。本病例患者免疫组化检:Cer-Bb-2(-)、ER(-)、PR(-)、EMA(部分+)、p63(+)、CD117(-),与文献报道相似[6]。鉴别诊断主要考虑:(1)化生性癌,恶性AME 会有软骨或骨等成分,二者都有基底样细胞癌的免疫表型特点,但MAME 具有AME 背景特点。(2)乳腺肉瘤:乳腺肉瘤少见,肉瘤不表达腺腔上皮及肌上皮标记物,MAME 腺腔上皮与肌上皮双表达免疫表型。MAME 侵袭性强,以血行转移常见[7]。Ahmed 等[8]报道了12 例MAME 病例,其中肺转移3 例,脑转移2 例,无淋巴结转移病例。目前,对于 MAME 的治疗方式尚未明确[9],国内苑著等建议单纯乳房切除术+前哨淋巴结活检术为首选手术方式,术后根据病理结果进行局部放射治疗或全身化疗[10]。
乳腺恶性腺肌上皮瘤因病理组织学类型少见[11,12],超声及乳腺钼靶等检查鉴别困难[13],临床发病率极低,从而在治疗上没有临床指南可参考。以“恶性腺肌上皮瘤”为关键词,检索中国知网2000—2019 相关文献,共有22 篇,其中临床类报道6 篇,病理类报道13 篇,影像类报道3 篇,多为个案报道,报道以病理组织学报道为主,临床经验报道少。因此,临床医生治疗乳腺恶性腺肌上皮瘤时,首选按照乳腺癌治疗原则手术处理,对于术后辅助治疗多参考相关报道[14,15]。告知患者疾病的病程和预后,向患者充分沟通该疾病的特点及肿瘤的生物学行为,取得患者的理解和配合。总之,乳腺恶性腺肌上皮瘤病例罕见,肿瘤侵袭性强、易复发和转移,目前缺乏成熟的临床经验供借鉴。手术切除是其主要治疗方法,术后可辅助化疗或放疗,腋窝淋巴结转移是预后的主要指标。应根据患者的具体病情及患者自己意愿选择手术方式,结合本地区的情况,笔者认为手术以乳腺癌改良根治手术为宜。