两种稀释度A型肉毒毒素治疗腋臭的疗效比较研究

童庭辉，黄文博，侯海鑫，黄丽容

腋臭俗称“狐臭”，是一种代谢性疾病，在青年人群中比较常见，以青春期后发病为主，且具有遗传性。其形成与顶泌汗腺（大汗腺）的分泌物被分解产生不饱和脂肪酸有关，临床表现为腋窝等皱褶部位散发难闻气味，夏季和出汗后明显，重度者1 m之外即可闻及，影响患者的生活，甚至间接导致患者出现各种心理疾病［1］。目前针对腋臭的治疗方法很多，如：手术切除、大汗腺刮除术、激光治疗、微波或射频治疗、负压抽吸法等［2-8］，但效果均不佳。而腋窝局部注射A型肉毒毒素，目前被认为是一种安全、方便的腋臭治疗方案，但有关A型肉毒毒素的用量、稀释度等，世界各地用法不一，尚未有较系统的研究和公认的结论。为此，本研究探索较为安全、高效的A型肉毒毒素治疗腋臭的稀释度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年1月—2017年6月南方医科大学深圳医院门诊收治的腋臭患者120例为研究对象，其中男12例，女108例；年龄15～45岁，平均年龄（27.7±7.5）岁；接诊后根据腋臭分级对患者进行病情分级：1级（活动出汗后，20 cm内可闻及腋臭）21例，2级（一般日常活动后，1 m内可闻及轻微气味）64例，3级（未活动，1 m以外即可闻其气味）35例。纳入标准：（1）年龄12～60岁，男女不限；（2）意识清晰，表达清楚；（3）自愿参加本研究。排除标准：（1）对A型肉毒毒素或制剂内的赋形剂成分过敏者；（2）腋窝局部感染或炎症患者；（3）重症肌无力或Lambrt-Eaton综合征患者；（4）妊娠期或哺乳期女性；（5）伴有重大全身性疾病或急性传染病患者；（6）2周内使用了氨基糖苷类等药物者。均已排除A型肉毒毒素注射治疗禁忌；并且本院已取得A型肉毒毒素超范围用药许可。常规履行病情及治疗试验告知义务，并均征得患者同意，完善各相关手续，常规告知治疗后护理及注意事项。

1.2 分组 每级患者采用随机数字法分为A、B两组，A组59例，B组61例。两组患者性别、年龄、病情分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients

1.3 治疗方法 均采取腋窝局部注射A型肉毒毒素（Botox，50 U/支，美国爱力根公司生产，c4409cr），治疗剂量均为50 U/侧，即100 U/人。注射方式：皮丘式注射，散点均匀分布，范围均以腋毛区外延1 cm为限。A组以0.9%氯化钠溶液稀释A型肉毒毒素为50 U/1 ml，B组以0.9%氯化钠溶液稀释A型肉毒毒素为50 U/2 ml。

表2 A、B两组患者起效时间（例）Table 2 Onset time in groups A and B

1.4 疗效判断 注射治疗后随访14 d，患者主观感觉起效即记为起效时间；据腋窝气味减轻程度，参照前述腋臭分级方法再次评估，并与治疗前对比：气味无明显减轻或加重均为无效，减轻1级为有效，减轻2～3级为显效。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 起效时间 随访显示，注射A型肉毒毒素后第3天开始有患者认为有效，到第14天，107例患者起效。A组平均起效时间为（7.3±2.0）d，B组平均起效时间为（6.5±2.0）d，差异有统计学意义（t=2.029，P=0.045，见表2）。

2.2 治疗效果 A组与B组患者治疗效果比较，差异无统计学意义（u=-0.492，P=0.622，见表3）。

表3 A、B两组患者治疗效果〔n（%）〕Table 3 Therapeutic effects between groups A and B

3 讨论

目前学术界认为，腋臭与腋窝大汗腺分泌活动有关。大汗腺活动受交感神经和肾上腺素能神经支配和调节；人体大汗腺中有雄激素受体的表达，腋臭患者受体水平高于正常人［9］。腋臭的发病率较高，是一种常染色体显性遗传病［10］，对患者的生活与社交带来较大影响，人群治疗需求较大；腋臭的诊断和疗效评价缺乏客观的标准［11］。腋臭的治疗方法很多，但均只能一定程度上减轻腋臭的程度，而无法“根治”［12-13］。因而学术界对腋臭治疗方法、效果的探索比较活跃［14-18］。

传统的手术，对腋臭的治疗有着相对较为确切的疗效［19］，但因其创伤大，恢复期生活受限，术后局部瘢痕形成等诸多弊端，增加了患者的顾虑。近年兴起的A型肉毒毒素局部注射治疗腋臭的方案，因其创伤小、生活影响小、并发症少等特点，被社会广泛接受。

肉毒毒素是肉毒梭菌生长繁殖过程中产生的一种神经毒素，根据其抗原属性可分为7个血清型，分别命名为A、B、C、D、E、F、G型［20］，A型肉毒毒素毒性最强，稳定性最好，制备容易，在低温下可以较长时间保存，所以目前临床应用最多。其本质是锌肽内切酶，作用于周围运动末梢神经肌肉接头，与突触前膜发生亲和作用，通过胞饮性内转，与膜上的特异性部位结合，可特异性切割具有释放神经递质功能的神经突触相关蛋白SNAP-25，阻塞钙通道，干扰细胞外的钙离子进入神经元内，抑制胞吐现象发生，从而影响乙酰胆碱的释放，导致肌肉松弛性麻痹［21-23］。即：A型肉毒毒素选择性抑制神经肌肉接头的神经轴突释放乙酰胆碱，对突触前膜没有破坏作用，只出现失神经支配的肌松弛效应，这种肌松弛时间是有限的，维持3～6个月后，随着新的神经末梢的形成和运动终板的功能连接，神经传导和肌肉活动便得以恢复［12，24-25］。

目前国内可用于临床的A型肉毒毒素有国产衡力和进口Botox两种，本研究选用Botox。A型肉毒毒素的弥散度受注射的剂量、容量、注射层次和部位等方面的影响。有资料显示，Botox的弥散半径约为0.5 cm［26］，也有人认为高容量有利于Botox弥散更广泛，但尚未证实。

本研究中，虽然B组的高容量注射法可能会增加Botox的弥散性，使其作用范围更广泛，并向纵深扩散，对深层大汗腺的控制相对充分；同时，同等剂量下，浓度低则容量大，对于腋毛区面积较大的患者，有利于均匀分配药物；注射退针后药物丢失在所难免，低浓度注射有利于减少药物实际丢失量，这些因素均有利于提高疗效。但研究结果提示疗效并未增加。这可能与Botox在其有限弥散范围内，已经达到或超过了其起效阈值有关，这与姜海燕等［26］、汪玉堂［27］的研究结论一致。

本研究结果显示，B组治疗起效较快，可能是由于B组低浓度Botox较A组弥散性好，有利于药物迅速、均匀地向靶点移动。因此，就本研究结果看，低浓度Botox散点皮丘式注射更有可能实现腋臭的精准治疗。

本研究设计尚不够精确，诸多干扰因素尚未完全排除。皮丘式注射是在注射点形成一定的张力，随着注射针的退出，药物溢出在所难免，药物丢失量无法估算。药物容量对药物丢失比例影响较大，加之腋窝面积、皮肤质地、弹性和张力大小、医生操作性差异等，对有效药量无法精准控制。对Botox反应性的个体差异，以及疗效的主观评价差异等，均可能存在一定的不确定性。虽然借助统计学工具在一定程度上可以排除系统误差，但要得出更可靠的结论，还需要更深入的研究。

作者贡献：童庭辉进行文章的构思与设计，统计学处理，结果的分析与解释，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；童庭辉、黄文博、侯海鑫进行研究的实施与可行性分析；童庭辉、黄文博、侯海鑫、黄丽容进行数据收集；童庭辉、侯海鑫进行数据整理，撰写论文。

本文无利益冲突。