循证标准化护理在长时间侧卧位心脏手术患者术中压疮预防中的应用

张凯丽

先心病、冠心病、瓣膜性心脏病等患者可受益于心脏外科手术治疗而获得临床症状缓解[1]，侧卧位是该类手术最常采用的手术体位，但此体位下受术者身体与手术床间形成点状接触，分布于身体受压部位的压力极为集中[2]，且心脏手术耗时较长，这使得受术者侧卧位身体受压点长时间处于压力高度集中状态，术中压疮风险显著上升[3]，受术者一旦出现术中压疮，则必然对其术后康复质量及进展形成严重负面影响[4]，故而预防术中压疮成为心脏外科手术护理重要内容。常规的术中压疮预防以做好压疮防范教育、强化监测、体位合理摆放、术中密切配合等为主，对术中压疮的预防效应有限[5]。我们尝试采用循证标准化护理开展心脏手术侧卧位术中压疮预防护理干预，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择术中压疮预防循证标准化管理实施前(2017年1-6月)和实施后(2017年7-12月)我院以侧卧位接受心脏手术干预的病例各65例作为研究对象，所有入选者均行体外循环心脏直视手术，术中体位为侧卧位，年龄18～70岁，手术时间超过3 h，患者均知情同意，排除术前已存在压疮、术后恢复不佳、并存其他重要器官受损者。将实施前后手术护理对象分设为对照组与观察组。对照组，男35例、女30例，平均年龄(50.32 ±11.30)岁，瓣膜置换术24例、室间隔缺损修补术20例、先心病矫正术15例、房室间隔缺损修补术6例，平均手术时间(4.32±0.98)h。观察组，男33例、女32例，平均年龄(50.77±10.95)岁，瓣膜置换术23例、室间隔缺损修补术20例、先心病矫正术15例、房室间隔缺损修补术13例，平均手术时间(4.09±1.11)h，2组手术类型、年龄、性别、手术耗时比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 实施方法

对照组接受常规术中压疮预防护理，包括术前皮肤检查评估、术中提供良好保暖、术中密切配合、围术期全程压疮预防宣教等。观察组接受术中压疮标准预防护理干预，具体实施方式如下。①循证护理方案的获得。以循证护理工作方式开展术中压疮风险因素的确认与相应预防策略的获取，确认压力、手术操作及术后交接3个因素与长时间侧卧位心脏手术患者术中压疮的发生关系密切，将上述3个相关因素列为循证解决问题，对近五年相关文献进行查阅获取解决策略的科学证据，并审慎开展查阅所得措施的实用性及有效性评定，然后总结归纳高证据级别护理措施。②循证护理标化。将循证所得护理方案进行标化处理，以表单方式对三大风险因素致压疮机制进行详细解说，并各自匹配必须完成的预防护理措施及完成标准形成循证标准化护理方案表(表1)。③循证标准化培训考核。以循证标准化护理表单为培训材料开展全员护理专项培训及考核，考核合格标准为：能清晰口述各风险因素致压疮机制，能完整、准确完成各风险因素所涉及的各项循证预防护理措施的模拟演示，对各项执行标准进行口头表述，灵活有效处理主考官在各考核节点的机动化设障问题。④每台侧卧位心脏手术开始前，手术护士与器械护士对循证标准化护理方案中各自岗位所涉及护理措施进行简洁互述，手术全程就预防措施的落实度进行彼此查验与堵漏提醒。

表1 长时间侧卧位心脏手术患者术中压疮预防循证标化护理方案

1.3 评价方法

①术中压疮是发生于术后数小时至6 d内的压疮[6]，故本研究统计比较2组术中压疮发生率时以术后6 d内压疮发生例数占总入选者例数的比例计算，压疮评定标准[7]为：受压部位发生血运障碍，正常皮肤功能受损，组织破损/坏死。 ②统计比较实施前后20位护理人员主观(相同人员)对长时间侧卧位术中压疮预防护理模式的满意率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术中压疮发生率比较

观察组术中压疮发生率为3.08%(2/65)，低于对照组的12.31%(8/65)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=3.900，P=0.048)。

2.2 实施前后护理人员对护理方式满意率比较

实施后护理人员对术中压疮预防护理方式满意率为95%(19/20)高于实施前的70%(14/20)，2者比较，差异有统计学意义(χ2=4.329，P=0.037)。

3 讨论

现代外科技术的飞跃式发展使大量心脏疾病患者获得了存活率提升及生存质量改善，但由于心脏外科手术耗时较长，侧卧位下手术存在诸多压疮风险[8-11]，这主要是由于侧卧位时，受术者身体着力点自上而下分别为耳、肩峰、肘、髋、膝关节内外侧、内外踝等处，上述部位的骨隆突属性使该处肌肉脂肪均较薄，如处于长时间受压情境下则皮肤压疮风险极高且防护困难。既往手术室护理人员及科室护理人员已对长时间侧卧位心脏手术患者的术中压疮进行了一定的预防干预，如术前给予皮肤检查评估，术中以衬垫物保护、围术期开展相应宣教等，但效果尚不尽如人意[12]。这主要是由于上述预防行为多出于经验相传，缺乏对该类受术者术中压疮风险机制的系统化深入分析，对各类术中压疮风险因素的全面认知度显著不足，且受经验式护理科学性、标准化有限的影响，各位护理人员在面对同一护理实践时所提供的术中压疮预防护理在内容、频次、质量等方面均参差不齐，同时也缺乏必要的交接衔接，使长时间侧卧位心脏手术患者难以获得全面深入、科学规范、有序连续的同质化术中压疮预防保障。

本研究采用循证标准化护理开展心脏手术侧卧位术中压疮预防护理干预，首先运用循证护理优势精准确认术中压疮风险因素，并就此开展高级别有效防范策略的循证查找，保证了预防护理行为方向的准确度，维护了预防护理策略的科学可行性，使得术中压疮预防护理行为准确围绕合理有效减压、积极有效保暖、优化手术操作、强化专项交接等主要护理活动展开，对术中压疮预防核心护理问题的把握度与掌控度较高；随后开展标准化护理活动，以表单形式针对长时间侧卧位术中压疮风险因素所涉及的规定护理项目与动作做出标准化、细致化呈现，由于各项风险因素所涉及的具体护理措施较为烦琐细碎，所以以标准化、细致化的形式呈现是必须且有效的。此外，表单还对各风险因素的致压疮机制做出了详解，提升了护理人员对各相应护理项目的理解接纳度，在促进其主观预防意识与改善预防措施学习记忆效果方面较为有效。全员化的培训考核推动护理人员将书面策略落实于实际预防行为的意识与能力；每台手术实施前对预防方案的再次互述式回顾复习，进一步强化了护理人员执行落实的意识与行为，巡回护士、器械护士间的相互查验与堵漏提醒，构建了对特定手术、特定体位下术中压疮的团队化无缝隙预防体系。循证标准化护理在心脏手术侧卧位术中压疮预防护理活动中的实践应用，确保了该类受术者术中压疮预防护理服务的全面性、科学性与连续性，从而最终获得了较为理想的预防结局，结果所示，观察组长时间侧卧位心脏手术患者干预后术中压疮发生率低于对照组。

实施循证标准化护理后护理人员对术中压疮预防护理方式的满意率高于实施前，提示护理人员对循证标准化护理在长时间侧卧位心脏手术患者术中压疮预防中的有效性认可度较高。缺乏科学标准化护理行为指引是护理人员在面对高危术中压疮患者时思维混乱、行为低效的主要原因之一，循证标准化护理实施前，护理人员在开展术中压疮预防时处于顾此失彼、心中无底的状态，循证标准化护理实施后，护理人员则深感在面对长时间侧卧位心脏手术患者术中压疮预防护理情境时得心应手、应对从容，对各类针对性预防措施信手拈来、流畅有序，手术护理人员间的压疮预防护理配合默契、互为协作者，手术室与ICU间交接清晰，护理氛围和谐，护理人员工作时心理体验较好，与此同时，术中压疮发生率的切实降低，也带给了护理人员较高的自信心与职业价值感体验，再加上循证标准化护理过程提升了护理人员的科学工作能力，上述种种，促使护理工作者对长时间侧卧位心脏手术患者术中压疮预防的循证标准化护理模式形成了较高的认可度。