无视隐患 违章作业 导致顶板事故

文/原四川省安监局

2018年1月18日，四川川煤华荣能源股份有限公司太平煤矿发生一起顶板事故，造成2人死亡、3人受伤，直接经济损失238万元。

2018年1月18日15时20分，四川川煤华荣能源股份有限公司太平煤矿（以下简称“太平煤矿”）发生一起顶板事故，造成2人死亡，3人受伤，直接经济损失238万元。

事故经过

2018年1月18日15时20分，四川川煤华荣能源股份有限公司太平煤矿进行作业时，4名工作人员在工作面距下安全出口93 m处打底板松动爆破眼，1人在距下安全出口63 m处给炮眼装药，2人坐在距下安全出口97 m处采煤机销轨上休息，2人在距下安全出口79 m附近更换液压支架水管，1人沿工作面往下走到距下安全出口122 m处。此时，距下安全出口122～126.5 m处的空顶区域发生冒顶。

事故性质及原因

通过调查认定，太平煤矿“1·18”顶板事故是一起生产安全责任事故。

事故直接原因

31112综采工作面端面距超过《作业规程》规定，大面积空顶导致顶板冒落，冒落物冲垮挡矸防坠设施，将在下段作业的人员打伤，导致事故发生。

事故间接原因

一是现场管理人员违章指挥。《31112综采工作面作业规程》规定工作面最大控顶距4.18 m，最小控顶距3.58 m，梁端距≤0.34 m，移架步距0.6 m。采煤机割煤后，要及时移架，防止长时间空顶。所有人员在作业时严格执行“敲帮问顶”制度，严禁空顶作业。事故当班矿安监科执法小分队发现31112综采工作面距下安全出口55 m到上安全出口顶板暴露面积超过规定等隐患，现场向综采下发了《安全隐患整改通知单》，要求隐患处理完再生产。二队队长在工作面空顶区域端面距超过规定且未采取临时支护、挡矸及防坠设施打设强度不足的情况下，安排人员进入煤壁侧进行生产作业。

二是现场作业人员违章作业。《31112综采工作面爆破专项安全技术措施》中规定：“人员进入煤壁侧工作时，支架必须达最小控顶护顶，端面距超规定时必须打设临时支护（端面距≤0.34 m）”“临时支护采用单体带帽点柱，木帽规格0.3 m×0.3 m，单体柱排距为1.0 m×1.0 m，当顶板破碎时柱距缩小为0.8 m”。事故发生前，距工作面下安全出口63～140.8 m段空顶距离达0.6～1.5 m，且未打设临时支护。《31112综采工作面的作业规程》规定：“工作面片帮深度超过一个载深时（0.6 m），要及时移架护顶；工作面片帮深度超过1.6 m时，要用板梁或木料一端插入支架前梁上方，另一端抵住煤壁，并利用单体液压支柱打帖帮柱”，而停放采煤机上滚筒处液压支架端头距最大处达2～2.5 m，现场未取上述措施。《31112综采工作面爆破专项安全技术措施》规定：“打眼前，在作业人员上、下方≤5 m处打设好走向防飞石及防坠落防护装置，即从煤壁至加高挡煤板之间增设防飞石护栏”，且规定：“防护设施采用单体上方铺设ф≥14 cm半圆木，半圆木铺设距离不大于0.2 m，半圆木上方铺设金属网防飞石伤人；单体柱距为0.2 m”，实际工作面刮板运输机挡矸板与煤壁间距3 m左右，每组挡矸设施仅打设3根单体支柱。《31112综采工作面爆破专项安全技术措施》规定，打眼前将采煤机开至作业点以上15 m处，实际打眼时采煤机下滚筒位于距下安全出口126.5 m处，打眼作业地点位于距下安全出口93 m处，采煤机下滚筒与作业地点之间间距超过30 m。《31112综采工作面爆破专项安全技术措施》规定，严禁平行作业，实际距下安全出口93 m处在打眼，距下安全出口63 m处在装炸药。

三是隐患整改不到位。事故发生前，矿安监科执法小分队就发现31112综采工作面距下安全出口55 m到上安全出口顶板暴露面积超过规定（最大处端面距达2～2.5 m）等隐患，向该采煤队下达了整改通知书，该队整改后空顶距离仍达0.6～1.5 m，未将端面距缩小到0.34 m以内。

四是管理人员未认真履职。调查取证时发现，31112综采工作面煤层从2017年11月遇煤层变薄等地质构造以来，人员进入煤壁侧作业前未按规定打设临时支护、未按规定打设飞石及防坠落设施。而矿级管理人员在11月和12月期间到该采面检查达29人次，均未发现和及时纠正上述违章行为。2017年12月4日、12月21日，2018年1月4日、1月10日，攀煤（集团）公司对31112综采工作面检查中发现工作面支架间隙超大，防飞石挡板未常闭，防飞石网连接质量差，架间活石浮块多、缺挡矸网等问题反复出现，但未引起足够重视，没有采取切实措施从源头治理。31112综采工作面共安设有17组支架测压装置，但从2018年1月14-18日期间每天有12～13组传感器不显示数据，所显示的数据中，每天只有1～7个数据达到其作业规程规定的24 MPa，未及时采取措施（其中，第15号测压装置显示1月16日和17日的液压支架左、右柱平均初撑力和平均工作阻力小于10 MPa，最低平均值仅1.2 MPa；1月18日的液压支架左、右柱平均初撑力和平均工作阻力小于24 MPa，最低平均值仅 15.2 MPa）。

煤层情况

煤层顶底板情况

五是安全管理制度执行不到位。《攀煤（集团）公司矿井安全生产隐患分级》将“在支护不可靠或者空顶下作业”列入A级隐患，按照太平煤矿《事故隐患排查治理制度》规定“公司规定的A级事故隐患由副矿长督促责任单位（科室）落实整改”，但当班该工作面发现的A级隐患未按规定向相关人员报告并建档督办，调度室接到A级隐患汇报后，未通知相关责任人。公司《事故隐患排查制度》第二十八条第二款规定，矿井必须每月向公司书面报告事故隐患的排查、整改情况，实际矿井只向公司上报《安全工作通报》。太平煤矿包保管理办法规定，包保组每月参加一次被包保单位的班子会议，实际此项工作未开展。太平煤矿2017年4月6日下达了《关于印发〈互动式班前会制度〉等七项制度的通知》，但贯彻落实不到位，《安全约谈制度》《安全教育制度》《安全大课制度》基本都只有要求、没有落实。太平煤矿《安全办公会议制度》规定安全例会每周五下午3点召开，实际每旬召开一次。

六是安全教育不到位。煤矿对从业人员的安全教育不力，未让安全意识入心入脑，导致习惯性违章行为存在。

事故防范措施和整改建议

一是要进一步开展煤矿安全专项整治。要高度重视煤矿安全专项整治工作，结合太平煤矿安全生产实际制定整治方案，重点整治支护设计不符合规程和矿井实际、规程措施培训不到位、作业人员不熟悉及现场未得到贯彻执行、不按作业规程管理顶帮、存在采掘面空顶作业等顶板管理和完善安全管理制度不落实、安全生产责任制不健全不明确等问题。攀枝花煤业(集团)有限责任公司要进一步督促煤矿细化整治方案，全覆盖不留死角地排查问题和隐患，严格按照“五落实”要求组织整改，务必保质、保量，按时完成整治内容。

二是要进一步加强煤矿安全管理工作。加强现场安全管理，充分发挥跟班队干部、班组长、安全员的作用，督促现场作业人员严格按照规程、措施作业，加大反“三违”力度，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为。进一步提升大倾角综采工作面的安全保障能力，提升作业人员素质和操作水平，提升挡矸防坠落安全防护设施的可靠性，提升技术措施的针对性、实用性、可操作性。进一步构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，切实增强风险辨识和风险管控能力，认真开展年度风险辨识和专项风险辨识；建立健全岗位安全风险清单，进一步落实各岗位安全生产责任。

三是要加强职工教育培训。充分利用班前安全教育（班前会）、安全警示教育等方式提升职工安全意识。加强班组建设，优化劳动组织，发挥班组安全第一道防线作用。加强工人对规程、措施的培训教育，确保工人熟悉岗位职责、熟练掌握岗位技能。

四是要进一步加大现场安全管理力度。攀枝花煤业(集团)有限责任公司及所属煤矿要加大管理力度，特别是要加强基层管理人员履职情况的监督考核；进一步健全规章制度执行情况的监督考核，对履职不到位、制度不落实的，要加大执法及责任追究力度，有效落实安全生产责任。