晚期乳腺癌患者“尊严生存”

黄祺

曾经，因为治疗效果比较差，晚期乳腺癌给患者和社会带来巨大的恐惧，很多人认为，一旦被诊断为晚期乳腺癌，生存时间便不会太长，治疗过程也非常痛苦。不过，近几年随着晚期乳腺癌各种新的治疗方式和新药的涌现，治疗效果已经大为提高，治疗过程中患者的感受也大大改善。

新的治疗理念和新药的出现，让晚期乳腺癌患者“尊严生存”成为可能。一些晚期乳腺癌患者在得到恰当的治疗后，可以回到正常的生活中，高质量地度过比较长的生存时间。因为有了新的治疗方法，为了延长生存时间而牺牲生活质量的治疗无奈，在一定程度上得到缓解。

当医生手中有了更多的“武器”，如何合理地使用各种“武器”、给患者最好的治疗方案，变成晚期乳腺癌治疗中新的课题。特别是在医疗水平地区差异较大的中国，让更多医生接受新的治疗理念、掌握新的治疗技术，是乳腺癌医学领域紧迫的任务。

化疗，不是晚期乳腺癌的必选项

除了恐惧，你对晚期乳腺癌还了解多少？

2016年欧洲肿瘤学会和辉瑞联合发布的《晚期/转移性乳腺癌全球现状2005-2015十年报告》中显示，有61%的公众对晚期乳腺癌不了解，甚至有48%-76%的公众错误地认为晚期乳腺癌可以被治愈。

“我们平时说的转移性乳腺癌就是晚期乳腺癌，这个阶段患者的癌症已经由乳腺扩散到身体的其他部位。”中国医学科学院肿瘤医院内科主任徐兵河教授指出，“相较于早期乳腺癌，公众对晚期乳腺癌缺乏常识，导致广泛性的认知错误。”

2015年，中国新发乳腺癌病例达27.2万，死亡7万余例。中国每10个被确诊的乳腺癌患者中，有1个为晚期。而且在接受过手术及规范治疗的早期乳腺癌患者中，也有30%-40%会发展为晚期乳腺癌。

晚期乳腺癌的治疗，对于医生来说是巨大的挑战。在发达国家，晚期乳腺癌的5年生存率可以达到40%，虽然5年生存率相对肺癌、胰腺癌等癌症来说相对高，但晚期乳腺癌仍然是一种不能治愈的严重疾病。过去由于治疗手段有限，晚期乳腺癌患者的治疗以追求生存时间为主，生活质量被视为“奢求”，但近几年随着新的治疗理念和新药的出现，“尊严生存”成为医生和患者追求的目标。

中山大学附属肿瘤医院乳腺内科主任王树森介绍，晚期乳腺癌现在被认为是一种“不能治愈、但能治疗”的疾病。特别是伴随““CDK4/6抑制剂和内分泌治疗的联合用药的出现，“尊严生存”成为了现实。

“对于晚期的乳腺癌，目前难以治愈。但可通过研发新型治疗药物，优化治疗模式等方法来缓解患者的临床症状，改善患者的生活质量，进一步延长患者的生存期。目前业界也提出了维持治疗模式。”

以激素受体阳性的乳腺癌患者为例，王树森表示，她们占乳腺癌患者60%-70%的比例，按照常规的治疗方案，通过内分泌治疗可以取得较好治疗效果。如果能够加上CDK4/6抑制剂的话，中位无进展生存期长达24.8月，相比单纯的内分泌治疗，联合用药后，显著延长了晚期乳腺癌患者10个月的中位无进展生存期。

2018年9月25日，广东省人民医院、中山大学肿瘤医院，中山大学孙逸仙纪念医院，广东省中医院和中山大学第一附属医院等五家医院，为乳腺癌晚期患者开出CDK4/6抑制剂的处方。这是CDK4/6抑制剂首次在中国内地开出的处方，标志着我国激素受体阳性（HR+）人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）晚期乳腺癌治疗领域结束了近十年来没有突破性创新疗法的局面。

王树森主任说“一些晚期乳腺癌患者的一线治疗方案，不是一定需要化疗。”

王树森指出，早期乳腺癌和晚期乳腺癌在治疗方法、治疗目标上都有很大的差异。“在各种癌症中，只有一部分可以被治愈，早期乳腺癌就是其中之一。因此早期乳腺癌的治疗目标是非常明确的，就是穷尽一切方法提高治愈率。必须注意到，早期乳腺癌患者的表现可能是癌症发生在乳腺，但是还要警惕是否有微小的病灶发生在远端，提高早期治愈率重要的一点就是要防止疾病复发。因此，除了手术切除外，早期乳腺癌治疗还要用规范的辅助治疗，消灭体内可能存在的微转移灶。目前，化疗、内分泌治疗、靶向治疗都是最常用，也是最有效的辅助治疗，可以提高早期乳腺癌的治愈率、降低它的复发率。

而晚期乳腺癌的治疗目标，就是帮助患者控制疾病进程，同时要尽可能地去保证患者的生活质量。

“尊严生存”不再是奢望

十年等待， 一个治疗新格局终于出现。这不仅仅是一场治疗手段的革命性更迭， 更重要的是，一场关于晚期乳腺癌治疗目标的思考，也正在从三甲医院影响到更广泛的医生中。

在广东省人民医院乳腺二科主任王坤主任医师诊治的患者中，也有越来越多的晚期乳腺癌病人，接受新的联合治疗方案后，获得了很好的生活质量，生存时间也普遍延长。

王坤主任告诉记者，伴随我国创新类药物审批的不断加快，新药CDK4/6抑制剂2018年9月正式在中国内地上市，现在患者一经诊断就可以在自己居住地接受治疗了，再也不用去香港、澳门了。

而在新药上市之前，转移性乳腺癌治疗方案非常单一，可选药物很少。现在治疗理念发生了很大的变化。“在很多病人身上，CDK4/6抑制剂加内分泌治疗药物的联合治疗方案，能很好地缩小肿瘤体积，有效性与化疗基本类似，患者的疾病无进展生存期（PFS）要好于化疗，同时它的毒副作用相对很小。因此在我的激素受体阳性乳腺癌病人中，目前有30多位晚期患者直接给予内分泌加靶向治疗，没有使用化疗，这个方案大大地改善了病人治疗的舒适度。”

过去，为了延长病人生存时间而牺牲舒适度，被认为是一种理所当然的选择。王坤医师第一次感受到治疗理念的不同，是他2010年到美国排名第一的纽约“纪念斯隆-凯特林癌症中心”（MSKCC）乳腺中心学习时。在美国，他常常听到医生们强调着晚期乳腺癌治疗的“舒适度”，他发现，美国的很多晚期乳腺癌患者一边治疗一边继续上班，还常有晚期患者和医生提出自己要和家人出国休假的要求，医生也都给与支持的。这与当时国内的癌症治疗理念，产生了很大的反差。

在美国的进修和学习深刻影响了王坤医师对晚期乳腺癌治疗的看法，在为患者制定治疗方案时，他更多地考虑如何在尽量延长生存时间的同时，保证患者的生活质量。

“过去就算大年三十，医生总认为该治疗就得治疗、患者必须到医院来。现在我会在不影响疗效的情况下为患者灵活地调整方案，该陪伴家人，或者要出去休假一下，都是可以的，晚期患者的治疗本来并不是那么死板的，我们要人性化地去治疗疾病。”

到底是患者总生存期（OS）重要还是疾病无进展生存期（PFS）更重要？ 王坤教授强调指出： “我们要从患者的角度来考虑，患者总生存期和疾病无进展生存期都很重要，但是如果不考虑患者生活质量只追求患者总生存期，那么这个总生存期是没有意义的。”晚期乳腺癌患者的中位生存期是4年， “给她舒适的4年还是痛苦的4年？我认为一个晚期患者舒适的4年要比痛苦的4年有意义得多。”

王树森主任也谈及生存时间与生活质量兼顾的问题，他有一位70岁的老年患者，15年前做了乳腺癌手术，现在发现有淋巴结转移，但没有其他症状。“此时该如何治疗？我认为应该用相对缓和的方法，不一定追求肿瘤的缓解，只要病情不进展，医疗手段不给患者带来生活质量下降，维持治疗也是一种重要的治疗手段。”

新药“大时代”，挑战医生诊疗水平

经过多年公众教育，乳腺癌预防和早期筛查观念已经深入人心，但很遗憾，乳腺癌至今仍然是女性第一大癌。

对于全球女性来说，乳腺癌是发病率最高的癌症，也是女性因癌症死亡的首要原因。过去几十年，大多数发展中国家的乳腺癌发病率不断上升。

在发达国家，晚期乳腺癌的生存率可以达到40%，中国医疗水平较高的医疗机构，患者生存率基本接近发达国家水平。但中国地区间经济发展水平和医疗水平存在差异，在很多地方，晚期乳腺癌的5年生存率，十年来并无太大的进步，还维持在20%。

王树森主任认为，生存率的差距，主要与不同医疗机构诊疗能力的差异有关。特别是在新的药物、新的治疗理念不断出现的时代，医生更新自己的知识和观念，显得尤为重要。王树森说，晚期乳腺癌的治疗手段非常多，要强调综合治疗。

“不是说晚期乳腺癌只有化疗这一种方法，也不是说晚期乳腺癌只有内分泌治疗这一种方法。我们要结合病人的情况，甚至部分乳腺癌患者我们要考虑一些局部的治疗手段，比如手术，比如放疗，当然还有一些新的手段，比如立体定向或射频消融等等。晚期乳腺癌其实是非常复杂的一种疾病阶段，对晚期乳腺癌的治疗目前强调以系统性治疗为主的综合治療。晚期乳腺癌绝大部分是不可治愈的，是已经存在远处转移的疾病，要特别强调内科的治疗方法，化疗、内分泌治疗、靶向治疗以及目前的免疫治疗等等。”

谈到激素受体阳性的晚期乳腺癌患者，王树森认为，对于某些病人，甚至可以完全采取不含细胞毒性药物的治疗方法。“比如内分泌治疗，如果一线药物治疗有效，获得非常长的无进展生存时间的话，在进展之后，二线治疗仍然可以考虑内分泌治疗，三线仍然可以内分泌治疗。晚期乳腺癌患者的选择是多样的，对于具体的患者来说，医生可以做出的选择是要非常艺术化的。”

王坤教授经常向自己团队的年轻医生强调这样的治疗理念：一个好的医生就是要告诉晚期患者，她可以有各种选择，并且帮助患者做出一个合适的选择。

知识更新迅速、新药频出的时代，要求医生在最短的时间内掌握和接受新的诊疗技术，而不能按照惯性为患者治疗。王树森主任表示，他的团队就用了大量精力在推广新的癌症治疗理念。“这样一种知识的普及，最终会提高治疗水平，真正受益的还是广大的患者。”

生存率的差距，主要与不同医疗机构诊疗能力的差异有关。特别是在新的药物、新的治疗理念不断出现的时代，医生更新自己的知识和观念，显得尤为重要。

在癌症的治疗上，医生毫无疑问起着主导作用，因此，医生的诊疗能力对治疗效果起着决定性的作用。“对于晚期癌症患者来说，化疗是一种手段，但除去化疗以外还有其他的一些治疗手段。患者究竟是否应该接受化疗，要根据分子分型，根据癌症转移的范围，肿瘤的负荷，肿瘤发展的快慢等等因素综合决定。有相当一部分患者在初始转移的时候，一线治疗是不需要接受化疗的，这个比例相当高。”

从全球范围看，影响晚期乳腺癌患者生存时间的，除了诊疗水平，还有不同地区患者的经济承受能力。目前，部分新上市的晚期乳腺癌药物还没有纳入医保，病人经济负担相对较重。另外，国内部分基层医疗机构还没有将新药纳入采购清单，患者在这些医院还开不到新药。

王树森认为，政府和企业都应该将抗癌药物视为一种特殊的商品，要当做特殊的事件来处理。“这个事情需要大家共同努力。2018年比较欣慰的是，一些药物研发企业已经尽可能地把药物的价格降到大家可以接受的水平。同时，政府应该要给研发企业政策上的保障，让他们的研发工作能够延续。从商业保险、医保、自付政策的角度，都需要顶层的设计，最终目的就是让患者享受到可及的一些新的治疗方法。”

近几年，海外新药进入中国的速度已经加快，医保比例也在不断加大。特别是2018年国家医疗保障局发布《关于将17种抗癌药纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》公布， 17种抗癌药被纳入医保药品目录（2017年版）乙类范围。纳入医保目录的抗癌药药价平均降幅达56.7%，最高降幅达71%。”王树森教授谈到，2018年17种降价的抗癌药物中，还没有针对乳腺癌的创新药，希望未来国家可以把乳腺癌的靶向治疗创新药放在医保目录中，让更多患者能得到更及时的治疗。