营养支持在老年重症患者中的现状研究及护理进展

覃碧琼，徐品贤，覃金兰

营养支持治疗是当前重症患者治疗的重点和难点。合理、恰当的营养支持可以减轻重症患者应激状态下的高分解代谢和能量消耗状态，提高重症疾病患者救治成功率。护士在患者营养途径，喂养观察和并发症处理等有不可替代的作用。我们结合近年来国内外相关文献报道对护士在重症老年患者营养支持的现状与支持进行综述。

1 营养支持的途径

临床最常用的营养支持途径包括肠内营养及肠外营养，肠内营养常见有经口腔喂养、管饲喂养（鼻胃管内营养和空肠肠内营养）。胃肠外营养是从静脉将葡萄糖和氨基酸等高渗溶液营养物质输入体内，给予危重患者以营养支持的治疗手段。全胃肠道营养是指全部营养从肠外供给，在危重患者的救治过程中一直备受关注。随着医学的发展，人们逐渐认识到肠道黏膜具有一系列的屏障保护功能，可以阻断肠腔内的细菌、内毒素发生易位，从而避免机体发生全身炎性反应，因此当前临床营养途径优先选肠内营养。肠内营养（enteral nutrition，EN）指经口腔、鼻胃（或肠）管或胃、空肠造口管输注营养物质，提供必需的营养素，以满足机体的代谢需求。随着人们认识不断提升，EN 逐步进入人们的眼球，目前大部分国家制定的营养指南中明确提出在胃肠功能允许的情况下，EN 是首选的营养支持途径[2-4]。肠内营养可以刺激肠道蠕动，保持胃黏膜完整和保持胃肠道固有菌群的正常生长，降低细菌移位的发生率；通过营养素补充提供能量，增强危重症患者的免疫力，防止或减少并发症的出现[5-6]。老年重症患者常因意识障碍或吞咽障碍等采用管饲饮食，管饲饮食是将鼻胃管或其他特殊管（如胃造口管等）的管端留置于胃内，通过向胃内灌注营养液，以实现EN 的一种置管途径，是最常用的肠内营养管饲途径，优点是无创、简便、经济。但危重症患者常伴有胃排空延迟、肠蠕动减慢等消化道问题。使用鼻胃管进行肠内营养，易引起误吸等并发症、增加肺部感染发生率[7]。多项指南支持，当患者不耐受鼻胃管营养、胃潴留时，建议采用鼻肠管喂养（幽门后喂 养）[8,9]。空肠营养是鼻肠管或其他特殊管的管端留置于空肠内，适用误吸风险高或经胃喂养后出现不耐受者，某些消化系统疾病（如胰腺炎等）无法进行经胃喂养，由于导管超过Treitz 韧带，营养液不易反流，减少了肺炎的发生率，可提高危重症患者热量和蛋白质的摄取量，最终可缩短患者ICU 入住时间，减少住院费用，降低病死率[10]。因此，无论从患者的疾病康复还是社会经济价值出发，对ICU 老年危重患者选择空肠喂养是必要的。

2 空肠管营养管的置管方法

2.1 徒手盲插鼻肠管法 在床边无需利用其他仪器设备，单凭手法将鼻肠管间接或直接送入十二指肠或空肠上段，对操作者手法及患者胃蠕动需求高，临床报道，有通过胃内注水，促胃肠动力药物如甲氧氯普胺、多潘立酮和红霉素等增加胃肠蠕动来解决胃排空延迟的问题[10]。盲插法存在盲目性问题，因此每一根鼻肠管都需要进行X 线确定最终位置。但经鼻盲插法侵袭性小，经济方便，成功率高达88.9%～92%，无需特殊器械便于临床医生护士开展[11,13]。因此，临床护士提高自身置管水平，加胃动力药物的作用，可以为更多的胃功能障碍重症患者提供经济便捷的置管手段。

2.2 内镜引导下置鼻肠管法 在胃镜直视下，将导管放入指定位置的方法。内镜引导包括经鼻内镜引导置管和经口胃镜引导置管。

2.2.1 经鼻内镜引导置管 胃镜经鼻进入胃腔，进镜至十二指肠水平部或更远，将导丝通过活检孔进入肠腔，尽量保持直线，逐步退镜并固定导丝位置不变[14,15]；将鼻空肠管穿入导丝，在导丝引导下将营养管置入空肠，缓慢退出导丝。

2.2.2 经口胃镜引导置管 是由一侧鼻腔插鼻肠管至胃腔，经口置入胃镜。将活检钳伸出胃镜端夹住导管前端，使内镜连同导管一起通过幽门，推送鼻肠管到十二指肠降段以下，直至置管深度达120～130 cm，松钳，退出胃镜[16]。临床上常在鼻肠管头端固定手术缝线，通过活检钳钳住缝线牵引鼻肠管随胃镜送入空肠的方法[14]。

内镜引导下置鼻肠管法的置管成功率高，国内报道成功率有96.2%～100%[16]。但对操作人员要求较高，操作难度较大，置管费用较高，对患者来说有一定的经济负担，胃镜插入部分粗，通过患者消化道时会引起患者强烈的不适感，同时存在地点受限问题，常需要搬动患者至内镜室进行，存在搬运风险[17]。因此，虽然内镜引导置管成功率高，但对ICU 患者存在风险大的原因，权衡利弊后，在临床上适用程度不高。

2.3 X 线引导下置鼻肠管 患者在X 线机操作床上取平卧位，头偏向操作者，将鼻肠管经鼻插入至胃内，患者取右侧卧位，在X 线透视下观察肠管走向，旋转导丝，沿胃腔走向插入，经幽门入十二指肠球腔，直至空肠上端，取30%泛影葡胺液20～30 ml 经鼻胃管注入造影，确定管前端位置正确后，撤出导丝，再次定位，结束插管。克服了盲插置管的盲目性，且避免了在上消化道不全梗阻或其他原因导致内镜不能通过的缺陷，置管成功率高达100%[18。但该方法置管时间长，且医患双方均需接受长时间的X 线辐射，同时患者需搬运至放射科，有导致患者病情加重的风险。

3 肠内营养常见并发症及护理

3.1 胃肠道并发症 胃肠道是老年重症患者肠内营养最常见的并发症之一，如腹胀、腹泻，反流、误吸，胃潴留等。措施：（1）经空肠喂养持续营养泵输注有利于改善腹胀，危娟等[19]调查发现，重症患者肠内营养腹泻发生率达55.56%，与使用肠内营养的量、速度、低蛋白血症、糖尿病4 个因素有相关性，使用肠内营养的量越大、速度越快，腹泻的发生率越高；低蛋白血症、糖尿病患者使用肠内营养的过程中腹泻的发生率也较高。临床报道，通过集束化护理及循证护理管理、食疗措施干预，选择合适的营养液，调节速度，浓度控制温度，严格执行无菌操作，现配现用，控制血糖、纠正低蛋白血症等来降低腹泻发生率[20-22]。（2）肠内营养反流误吸可增加患者肺炎的发生率，加重病情，延迟ICU 住院时间。美国肠外肠内营养协会与重症医学会建议，给与幽门下喂养及持续输注喂养。在鼻空肠管喂养期间抬高床头30°～45°，可减少误吸发生 率[23]。（3）在危重患者中，鼻肠管的胃潴留发生率为6.67%，肠道功能与胃潴留有影响，老年重症患者长期卧床胃蠕动功能减退，消化排泄迟缓，护士一定要注意喂养方式，喂养4～6 h 需要进行胃残余处理，及时排除残余；潴留量≥200 ml 时，应该暂停供给，6 h 后再根据情况继续喂养，必要时按医嘱予以胃动力 药[24]。目前，国内外对肠内喂养肠道并发症及处理措施的研究已有很多，但临床护士需要根据患者的个体差异制定合理的预防措施，减少并发症的发生，提高营养输注，才能保证患者能量需求。

3.2 堵管 堵管常与导管细、留置时间长、营养液浓度高、冲洗不充分、药物碾磨不细有关。措施： （1）输注前后用30 ml 温开水冲管，持续输注，每4小时冲管一次。（2）输注药物时，应研磨成粉末状，完全溶于溶剂，给药时应暂停营养液供给；同时输注多种药物时，注意配伍禁忌。（3）如发生堵管，可用碳酸氢钠、尿激酶冲管溶解蛋白及纤维凝块；冲洗管腔应用10 ml 以上针筒。

4 结 语

危重症患者营养与代谢需求高，自身代偿能力有限，因此营养支持治疗是危重症患者治疗的必备措施。营养支持使患者受益的同时，也存在着风险，为了让患者得到更适合的营养支持，更好更快康复，本综述列举了营养支持方式、不同肠内营养管的优劣，各种置管方法特点的比较。由于肠内营养更符合人体的生理代谢过程，更符合机体的生理状态，有效维护肠道屏障功能，鼻空肠管管径细，刺激小，置于幽门后，避免了老年重症患者胃排空延迟的问题，引起腹胀、腹泻、反流、误吸的机会小，盲插鼻空肠营养管经济，便捷，置管成功率高，因此盲插鼻空肠营养管更适合存在肠道功能的老年重症患者进行营养支持。此外，本文还就胃肠道并发症及堵管的护理方法进行了综述，供临床护理参考。