PBL联合情境模拟教学对改善术中低体温护理的效果

李 丽，刘 惠，邵 丽

(新疆医科大学第一附属医院，新疆 乌鲁木齐 830054)

低体温是围术期最常见的热紊乱现象之一，发生率可高达50%～90%[1]。当人体的中心温度在34～36 ℃时可视为轻度低体温[2]。由于室温、麻醉、输血输液及腹腔脏器与肢体的暴露等因素，患者在手术过程中易发生低体温，并可导致多种并发症，如引起术后寒战、增加切口感染率和心血管并发症、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟等[3]，给手术患者带来严重危害。有研究[4]显示围术期低体温是可以预防的，且护士在其中扮演着重要角色。因此，为提高手术室护理人员对术中低体温的护理干预行为，应引入科学、可行的教学方法。以问题为基础的教学法(problem-based learning，PBL)是强调以护生为主体，以促进护生的自学动机、提高护生自己解决问题能力为教学目标的教学方法。PBL起源于医学教育，核心是采用基础科学和临床实践相结合的教学方法，被认为是理论联系实践的桥梁[5]。情境模拟教学是指通过场景的创设，以学习者担当并完成角色任务的形式，以直观、形象、生动的方式，促进学习者对理论知识的理解和对操作技能的掌握[6]。本研究将PBL联合情境模拟的教学法运用于对术中低体温干预护理行为的指导，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 于2016年3—10月，采用便利抽样法选取新疆乌鲁木齐市2所三级甲等医院手术室护理人员67名 。纳入标准：取得护士执业证书；手术室工作年限≥2年；未接受过相关术中低体温护理专项培训者。所有护士均签署知情同意书，研究经伦理委员会批准。入组的67名护士平均年龄为(30.72±7.67)岁，平均工作年限(11.23±4.46)年，无中途退出研究者。采用随机抽样法，将67名护士分为观察组(n=35)和对照组(n=32)。两组护士一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

1.2 方法 研究分为理论授课与实践指导2个干预阶段。2016年3—4月，对所有入组护士围绕术中低体温干预护理进行理论授课与实践指导各1个月。理论授课内容涉及术中低体温管理相关内容，由科研项目组成员授课。在实践指导过程中，对照组给予现场演练的传统教学，观察组给予PBL联合情境模拟教学法，预设问题与场景，具体方法如下。

1.2.1 建立小组 将两组护士各分为5组，每组设立业务组长1名，组长须具备主管护师或以上职称。

1.2.2 课程设置 研究对象均由研究者统一培训。课程内容依据相关文献及临床护理经验确定，涉及术中低体温的危险因素、并发症、护理措施，以及护理人员对于安全文化的态度。授课形式为多媒体教学，各部分授课时长约为30 min，每周1次。

1.2.3 选定问题 选定手术种类，以常见病种的开腹手术患者术中护理为例，分析可能引起术中低体温的危险因素及术后并发症，并提出多种可行、有效的护理措施及使用保温设备的注意事项；同时，引导护士关注老人及小儿手术患者。

表1 两组护士一般资料比较

1.2.4 角色演练 以手术间为情境模拟场所。由观察组组员轮流扮演手术患者、巡回护士、麻醉医师及手术医师。手术医师陈述患者的一般信息、病情与手术方式；麻醉医师评估患者，确定麻醉方案；巡回护士依据患者特征预估手术环境、手术时长、出血量等，合理利用实际条件选择保温设备及实施护理措施。具体护理措施包括：①术前1 h将室温调至26～28 ℃，尽量缩短皮肤消毒时间；消毒后先对患者适当保暖后再降室温。②术前将加温毯铺置于手术床上，温度调至37 ℃。③给予患者双下肢绑血液循环泵加压带，并套脚套以促进静脉回流和保暖。④术中将消毒液与冲洗液置于可调控恒温箱中保温40 ℃。⑤术野使用经温生理盐水浸泡过的纱布，用于擦拭组织渗血。⑥术后转运患者时注重保暖。

1.2.5 总结分析 采用自制量表对每位组员进行评分，评价内容包括手术患者评估、保温方案拟定、设备的准备、设备的安全使用及用后维护，以及体温监测5个环节。所有组员表演完毕后，由研究者与组长对演练流程进行梳理，组织集中讨论，鼓励参与者发现疏漏之处，并提出改进措施，选出优秀组员，赠予小礼物，以激发其参与的积极性与主动性。

1.3 评价指标及工具 2016年5—10月对教学效果进行评价。具体方法为结合对护士的问卷调查以及对两组护士分别护理的手术患者相关指标的测评进行综合评价。

1.3.1 护士对术中低体温干预护理的认知 在刘刚等[7]研究的相关问卷基础上加以改进，最终形成30个条目的“术中低体温干预护理认知现状调查表”，包括3个维度：危险因素、并发症和护理措施。问卷总体的Cronbach′s α系数为0.869，内容效度为0.875。问卷采用Likert 3级评分法，否、不确定、是分别记为1～3分。

1.3.2 护士的安全文化态度 采用陈方蕾等[8]研制的“安全文化态度量表”，共24个条目，5个维度，包括团队氛围(7条目)、对工作的满意度(6条目)、对压力的认知(4条目)、单位的安全氛围(4条目)、对管理的感受(3条目)。量表采用5级评分，非常不同意=1分，有点不同意=2分，不能确定=3分，有点同意=4分，非常同意=5分。量表的总体Cronbach′s α系数为0.886，各维度得分与问卷总体的相关系数为0.381～0.854，均显著相关(P<0.01)。

1.3.3 护士术中保温护理行为现状 以闫丽娟等[9]和陶艳玲等[10]研究的相关护理行为评价量表为基础，结合手术室护理经验，经专家指导并多次修正，编制“术中保温护理行为调查问卷”，用于调查护士的相关护理行为。共20个条目，采用Likert 5级评分法，5～1分分别为：每次都是、经常是、有时、偶尔和从不。Cronbach′s α系数分别为0.848，内容效度为0.852，2周后的重测信度为0.867。

1.3.4 患者术中低体温发生情况 分别统计比较两组巡回护士护理的患者中，发生术中低体温的例数。体温以测量手术患者鼻咽温与肛温值作为判断依据。患者纳入标准：年龄40～60岁；患胃、肠、胆囊、肝脏疾病，择期行开腹手术者；手术时长约2～5 h；无代谢性疾病；术前生命指征正常。所有患者均知情同意。观察组35名护士护理手术患者87例，对照组32名护士护理手术患者83例。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，详见表2。

1.4 统计学方法 应用EpiData 3.1数据库录入调查所得数据，采用SPSS 17.0统计软件包对数据进行分析。计量资料符合正态分布，运用均数±标准差进行描述，组间比较采用t检验或配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料比较采用秩和检验；设定α=0.05。

2 结果

2.1 两组护士培训前后对术中低体温的认知、安全文化态度及行为得分比较 见表3。

表2 两组护士护理的手术患者一般资料比较 ±s)

表3 两组护士培训前后对于术中低体温的认知、安全文化态度及行为得分比较 ±s)

注：①P<0.01；②P<0.05

2.3 两组患者术中低体温发生率比较 观察组87例患者中，发生术中低体温14例，占16.03%；对照组83例患者中发生术中低体温25例，占30.12%，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.729，P=0.030)。

3 讨论

3.1 开展PBL联合情境模拟教学的理论基础 此次研究设计主要基于知信行理论模式(Knowledge，Attitude/Belief，Practice， KAP)。KAP是解释个人知识和信念如何影响健康行为改变最常用的模式，体现了获取知识(K)，转变态度(A)及形成行为(P)的连续过程[11]。知识是形成健康行为的基础，良好的护理认知是形成护理行为、保障护理工作质量的关键。研究通过PBL与情景模拟相结合的教学方法，旨在通过提高护士对术中低体温干预护理的认知和对安全文化的态度，以改善术中低体温护理行为。

3.2 PBL联合情境模拟在术中低体温护理教学中的效果

3.2.1 促进理论与实践结合 常规的手术室护理教学多采用“传、帮、带”的传统模式，即高年资护理人员培训低年资者，常见教学形式为PPT多媒体授课与实践演练相结合，此模式虽对提高临床教学质量、保障教学效果有一定作用，但多通过反复背诵、强行记忆而达到掌握相关知识与技能的目的，缺乏对护士评判性思维与应对能力的积极引导。结果显示，PBL联合情境模拟教学法对于改善护士相关知识、态度及行为的效果优于传统教学法(P<0.05)。这可能与PBL联合情境模拟教学法更能激发护士的评判性思维、促进其学习等有关。评判性思维是指个体在复杂情景中能灵活地运用已有知识和经验对问题的解决方法进行选择，在反思的基础上加以分析、推理，并做出合理的判断，在面临各种复杂问题及各种选择时能够正确取舍[12]。从护理角度来看，当代的医疗环境及体系要求护士在临床实践中具有独立判断与反思、独立推断与决策、独立执行的能力，这就决定了护理人员必须具备一定的评判性思维能力。有研究者认为，在提高护生评判性思维能力方面，PBL及情境模拟教学法与其他教学方法相比更具优势，并认为PBL为最优教学方法[13]。本研究运用PBL联合情境模拟的教学法，以术中低体温干预护理为主题，创设仿真的演练平台，由护士扮演不同手术人员角色，从现场情境中获得实践体验，利于护士由以往“死记硬背”为主转变为以解决护理实践问题为中心的学习方式，充分激发了其学习的兴趣和动力，可引导护士主动接受并积极应用相关知识与技能，促进了理论与实践紧密结合。

3.2.2 增进护士提升安全服务意识 随着社会进步与卫生事业的快速发展，人们对自身健康的关注与要求不断提高。为积极维护人类健康，质量与安全成为医院管理永恒的目标。安全文化是指组织内成员对其工作人员或一般大众生命安全的价值观、态度及信念[14]，在医院管理中备受关注和重视。营造良好的安全文化也逐渐成为提升患者安全管理水平的重要措施。安全文化不是单纯个人的安全态度，而是整个团队、系统的文化特征[15]。要转变行为必须先转变信念[16]。因此，护理管理者欲提升团队整体的安全文化，不仅需要关注护士的专业知识与技能水平，还需要发动团队的力量，不断强化团队合作意识，注重培养护士的专业技能与团队精神。本研究显示：培训后观察组与对照组护士的安全文化态度评分均有不同程度的提高，且观察组优于对照组(P<0.05)。可见，PBL联合情境模拟教学法与传统教学法相比，更加注重团队凝聚力的培养，它不仅利于护士在术中低体温干预护理相关知识与技能方面取得良好的学习效果，而且在这个过程中以问题为中心，引导护士针对问题展开自由讨论，参与者可以畅所欲言， 相互提问并解答；同时，组员轮流扮演不同角色，便于有效沟通、相互合作和相互促进，利于提高护理团队整体的安全服务意识。

3.2.3 提高护理安全质量 近年来，患者安全已成为公共卫生的热点议题之一，患者安全及安全管理是近年来从政府到医院各级管理部门尤为关注的重点及热点问题，也是开展优质护理服务的基石[18]。手术室是医院救治危重患者的重要场所，护理服务对象是各类手术患者，对手术治疗与护理安全质量要求较高。因此，为充分保障手术患者的安全，手术室护理人员需要不断补充或更新专业知识与技能。刘刚等[7]调查显示，86名护士中对术中低体温及相关知识的认知率为24%，并认为临床护士的继续教育可能是影响认知的因素之一。本研究在运用PBL联合情境模拟教学法的过程中，注重发挥团队的力量和激发护士的积极性，大家集思广益，学习氛围活跃、和谐。同时，鼓励护士发现问题，并对相关问题及时进行分析讨论，便于护士理解术中低体温的危害因素、引起并发症的发生机理等，明确各项护理措施维持正常体温的作用机理，使其充分地认识到术中低体温干预护理的科学性和重要性，并提高全面评估手术患者的准确性，能够为手术患者选择适宜的保温方法，以防术中低体温的发生。研究结果显示：观察组与对照组手术患者术中低体温的发生率分别为16.03%与30.12%，差异有统计学意义。表明PBL联合情境模拟教学法利于护理人员以术中低体温相关理论为基础，形成健康、安全的护理行为，可提高护士术中低体温干预护理行为的执行率，积极预防了术中低体温，充分保障了手术患者安全。

4 小结

PBL联合情境模拟教学法不仅能有效改善手术室护理人员对术中低体温干预护理的认知与技能，促进知识与实践的紧密结合；还能营造团队的安全文化氛围，提高整体安全服务意识，为手术患者提供全面、优质的护理服务。鉴于术中低体温的发生率较高，为保障更多手术患者受益，应进一步探索科学、可行的干预方式，将术中低体温的干预护理经验向更多地区推广。