基层社区COPD管理现况分析及对策思路

201500上海市金山区枫泾镇社区卫生服务中心

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的发病率高、致残率高，给患者家庭和社会带来很大的经济负担和困扰，合理的管理可以改善患者的健康状况、延缓疾病进展，而社区是COPD防治的主要场所，提高社区COPD管理水平是预防其病情反复发作、减轻肺功能恶化和提高生存质量的重要途径。

COPD管理的现状

全科医生对COPD相关知识认识不足：全科医生基本技能参差不齐，主动学习意识淡化，对COPD的临床诊断标准掌握不足，缺乏早期识别能力，再加上COPD患者起病隐匿，早期无明显的临床症状，约1/3的COPD患者未被及时确诊，到确诊时已发展到中重度，导致诊断和治疗延迟，影响治疗效果。

COPD患者自我管理意识淡薄：患者对COPD的发生、发展、预后及严重性认知不足，用药依从性较差，约半数患者在稳定期自行减量或停药，缺乏对COPD危险因素的认知，自我健康管理意识不足。

肺功能检查缺乏：肺功能检查是慢性气道疾病诊断的金标准，对COPD的严重程度评估、疗效分析、疾病进展和预后有重要意义，且无创伤性，而基层社区无肺功能检查项目，对疾病的早期诊断、治疗评估带来一定的困难[1]。

COPD规范化的社区管理滞后：社区健康教育与宣传力度不足，全科医师相对紧缺，医务人员主动服务意识淡薄，对稳定期患者缺乏有效的管理和指导。

COPD治疗效果不乐观：医生对COPD病情严重程度及治疗指南认识非常不足，用药观念比较陈旧，医师把抗感染药、β2受体激动剂、抗胆碱药等支气管扩张剂作为基础用药，而忽视了吸入性支气管扩张剂及激素类药物的作用，少数医生不知道稳定期COPD药物治疗有效后应该在同一水平维持长期治疗，采取停药或减少药量，从而影响治疗效果及COPD病情进展。

COPD社区管理对策思路

加强全科医生COPD相关知识的培训：COPD病情进展缓慢、逐渐加重、迁延不愈和终身服药的特点决定基层社区是COPD防治的重要场所，全科医师是COPD防治的主力军[2]，对全科医生进行COPD诊治新指南新进展的培训十分迫切及必要，通过培训，提高全科医生对COPD的认知度和早期诊断能力，及早干预，控制病情进展，减轻肺功能恶化，同时也提高全科医生对COPD患者指导和管理能力。

提高COPD患者自我管理能力：COPD是具有气流受限特征的慢性肺部疾病，且病程呈进行性发展，COPD患者自我管理是以健康教育为核心，健康教育是COPD治疗成功的基础，通过健康教育，改变患者以往的不良遵医习惯和生活习性，增强患者对疾病的认识和重视，减少急性发作频率和住院次数，延缓肺功能减退，提高患者生存质量[3]，主要从以下几个方面进行：①倡导正确的生活方式：首先，戒烟和远离被动吸烟是患者自我管理的第一步，是最简单最经济最有效的方法，戒烟能改善肺活量和肺功能，清洁肺和降低肺部感染机会。其次，是避免粉尘、烟雾等有害化学物质的刺激，减少对支气管黏膜的损害，最后，合理健康的饮食能改善机体的健康状况，增强体质，提高机体免疫能力。此外，提倡低盐、多维生素、高纤维素和优质蛋白饮食。②积极预防肺部感染：COPD患者长期肺功能严重受损，机体免疫功能低下，尤其是呼吸道防御功能更明显，一旦感染，使COPD病情加重甚至迅速恶化，因此平时积极预防感冒，注意保暖，进行有效的耐寒训练，注射流感疫苗和肺炎疫苗。③加强呼吸功能锻炼：COPD发展是一个慢性的过程，在药物治疗的基础上应指导患者进行长期、有效和个体化的呼吸康复训练，视病情制定训练计划，具体方法有缩唇腹式呼吸训练、呼吸操训练和肌肉放松训练，可以明显改善患者咳嗽、咳痰和气急，增加血氧饱和度，提高肺功能。④开展家庭氧疗：普及家庭氧疗，提高用氧依从性是稳定期COPD重要的方法之一，根据患者的实际情况指导患者选择合适的氧源和给氧方式，一般采用鼻管吸氧，采用低浓度长期吸氧，每天吸氧＞15 h才能达到理想的效果，提高动脉血氧饱和度，改善缺氧和恢复器官功能。

提高肺功能检查的普及率：基层社区COPD低诊断率和高漏诊率与社区未普及肺功能检查和血气分析有一定的关系[4]，肺功能检查是目前判断气流受限最有效、最标准、最客观的指标，重复性好，操作简单，社区普及推行肺功能检查能提高全科医生COPD早期诊断能力，节约医疗资源，使COPD患者在基层能得到有效的治疗，解决了老百姓看病难、看病贵的实际问题。

重视COPD的稳定期药物治疗：根据COPD诊疗指南，整体治疗原则是以改善症状和提高生活质量为目的的个性化治疗，需要长期治疗，控制肺功能减退，支气管扩张剂是COPD首选药物，主要有抗胆碱类药物、β2受体激动剂和激素类药物，吸入性制剂优于口服型制剂，长效制剂比短效制剂更方便更有效，联合应用多种支气管扩张剂可增强疗效，减少不良反应。

COPD是一种可以预防，可以治疗以炎症为核心的多种因素构成的疾病，COPD的社区管理也是一个漫长艰巨的任务，必须建立以患者为中心，家庭为单位，社区为基本单元，集预防、医疗、保健、康复和教育为一体的防控体系，COPD的防治才能达到理想的境界。