数字减影血管造影与超声对微小肝癌诊断价值的比较研究

马军朋，卢 伟*，陈军丽，朱晓博

（1.解放军总医院第六医学中心介入医学科，北京 100048；2.中国航天员科研训练中心航天营养与食品工程重点实验室，北京 100094；3.解放军第81集团军医院体检中心，河北张家口 075000）

0 引言

肝癌是临床常见的恶性肿瘤，对肝癌患者的早期诊断一直是临床影像的关注重点[1]。微小肝癌指瘤体直径≤1 cm的原发性肝癌，是临床早期诊断、早期治疗肝癌的重要病理学基础[2]。随着超声、CT等影像学技术的不断进步，肝癌早期诊断准确率显著提高，但对于微小肝癌的诊断仍存在较大困难，对肝癌患者的治疗及预后极为不利[3]。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）时间分辨力及空间分辨力极高，将导管直接插入目标动脉内造影显像，获得血流灌注参数不受全身血流动力学影响，利用造影不同时期血流灌注参数的变化情况，测定、分析肝内病灶的血运情况，在微小癌病灶检出、诊断中具有一定优势。本文对肝动脉DSA与超声检查对微小肝癌的诊断价值进行了分析与讨论，以为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月至2018年2月在我院病理确诊为微小肝癌的54例患者，其中男33例、女21例，平均年龄为（46.3±3.7）岁，年龄、性别等无统计学差异（P＞0.05）；临床诊断肝炎后肝硬化52例，酒精性肝硬化2例；甲胎蛋白（AFP）阴性46例，阳性8例；肝功能Child-Pugh分级：A级40例，B级10例，C级4例。54例患者经病理学确诊微小肝癌病灶共102个，其中左叶38个，右叶64个；单个病灶18例，2个病灶26例，3个及以上病灶10例。54例患者均行超声及DSA检查。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：高度怀疑微小肝癌患者，术后病理学证实。

排除标准：恶病质或有严重心血管、肾脏、肝脏等疾病无法耐受DSA检查患者；肺基础功能差，强迫体位患者；碘对比剂过敏患者；精神疾病患者及对检查存在排斥现象的患者。

1.3 检查方法

超声检查方法：使用GE公司LOGIQ E9超声诊断仪，探头频率3.5～7.5 MHz。检查前空腹4 h，取仰卧位或左侧卧位行肝脏超声检查。

DSA检查方法：使用Philips ALLUAR FD20数字减影血管造影机，对患者行肝动脉DSA检查，对比剂使用江苏恒瑞医药股份有限公司生产的碘佛醇注射液（320mgI/ml）。术前4h禁食并进行腹部呼吸配合训练，以减少呼吸运动、肠道蠕动或运动及心脏搏动造成的伪影，行后前位或右前斜位30°投照造影。采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺导入5Fr导管鞘，随后经导管鞘导入5Fr的RH导管，行肝动脉造影，碘佛醇注射速率4ml/s，总量20ml。以3.1帧/s速度获取图像，10s后取像速度1帧/s，取像总时间不少于15s。

1.4 观察指标

观察记录超声、DSA检查时符合微小肝癌诊断的结节数目及其在肝内分布情况，观察DSA检查不同时期微小肝癌灶的血流灌注变化情况。

1.5 诊断标准

超声诊断标准：癌结节边界清楚，呈小圆形或椭圆形，等低回声，边缘呈声晕圈，后方有回声增强效应，随瘤体体积增大，可为等回声与混合回声；病灶内、外端静脉有血流和血运特征，血供呈非均匀性分布，走行扭曲，表现为动脉性搏动频谱[4]。

DSA诊断标准：微小肝癌结节动脉期肿瘤区可见肝动脉管腔不规则、粗细不等、走行异常的紊乱畸形血管，病灶呈结节状浓染灶；持续增强过程时间少于15 s，呈现“快进快出”的特点[5]，实质期及静脉期病灶染色变淡，与周围非灶区域相比，微小肝癌灶等于甚至低于周围非灶区域染色。

1.6 统计学分析

采用SPSS 22.0统计分析软件对数据进行分析，计量资料以x¯±s表示，计数资料用百分比表示。2种检查方式对微小肝癌的检出率比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超声与DSA检查对微小肝癌病灶检出率对比结果

54例微小肝癌患者的102个癌灶中，超声检查显示肝内边界清楚的圆形或类圆形结节，内部回声不均匀，呈等回声或混合回声，周围可见稍低声晕圈，后方回声增强，如图1所示，共检出此类表现微小肝癌灶61个，检出率59.80%；DSA检查显示动脉期肝动脉分支异常紊乱血管影，病灶呈结节状浓染，如图2所示，共检出此类表现微小肝癌灶79个，检出率77.45%。使用DSA诊断的患者检出率明显高于使用B超诊断的检出率（P＜0.05），差异具有统计学意义，详见表1。

图1 微小肝癌超声检查图像

图2 微小肝癌DSA检查图像

表1 超声和DSA检查对微小肝癌病灶检出率对比结果

2.2 DSA检查不同时期患者的血流灌注参数变化

DSA检查时微小肝癌灶在开始增强、增强峰值、持续增强时期的血流灌注参数分别增加（12.88±1.27）、（25.04±2.31）、（50.96±6.65）dB，峰值强度为（32.53±2.87）dB，达峰时间为（12.04±1.53）s。

3 讨论

肝癌首发症状常表现为右上腹痛，但早期的不适感、轻微疼痛常会被忽视。目前，临床上对肝硬化或乙型肝炎是否并发肝癌主要通过超声进行检查和诊断[6]。随着超声检查的普及和成像分辨力的提高，其对微小肝癌的诊断价值不断提高[7]。超声检查是理想的非侵入性定位方法，可测出门静脉有无癌栓，从而指导治疗方法的选择，较CT诊断经济并可避免放射性照射，且可多次重复检查[8]。因超声诊断具有无创伤、实时直观、费用低廉等优点，更易于临床医生及大多数患者接受[9]。超声检查虽不是诊断肝癌的唯一检查方法，却是临床最常用、也是性价比最高的方法。

但研究表明，在我国，原发性肝癌常在肝硬化的基础上发生，虽然超声的诊断对微小肝癌的检出率有了提高，但对其定性诊断率仍较低[10]。由于肝硬化结节的多样性和复杂性，其与微小肝癌在超声图像下较难区分，易将微小肝癌判定为肝硬化结节[11-12]，造成微小肝癌漏诊，从而延误治疗。超声造影虽然可以大幅提高微小肝癌的检出率，但超声影像是由回波信号被接收处理后形成的图像，分辨力和穿透力与DSA检查相比存在一定差距。

DSA检查能清晰地显示出肝动脉及其附近血管的血流情况，检测出0.2～0.5 cm的微小肝病灶，并能在检查的同时直接进行治疗。本研究统计结果显示，54例微小肝癌患者中102个病灶应用超声检查的检出率为59.80%，应用DSA检查的检出率为77.45%，二者差异具有统计学意义（P＜0.05），表明DSA检查在肝癌微小病变中的诊断优势更明显。另外，DSA检查增强时微小肝癌灶达峰时间为（12.04±1.53）s，小于15 s，呈现“快进快出”的特点，与既往研究结果一致[10]，此造影特点可用于微小肝癌与其他病变的鉴别。

虽有文献报道DSA检查对于原发性肝癌小子灶的诊断灵敏度高于超声[13]，但由于DSA检查属于有创性检查，因此尚未将其作为肝癌的主要诊断手段[14-15]。但是鉴于DSA检查在微小肝癌灶定性诊断及血流灌注测定方面的优势，可将其作为慢性肝炎、肝硬化、肝内多发结节以及单纯AFP升高等高危人群的一种检查方法，以提高微小肝癌的检出率，为患者赢得宝贵的治疗时间。