伪狂犬病毒性脑炎1例报告

范佳 郑禄禄 何俊瑛 惠海霞邹月丽 辛子凯

伪狂犬病病毒(pseudorabies virus，PRV)又称猪疱疹病毒Ⅰ型，为双链DNA病毒，其在全世界广泛分布，猪是PRV主要自然宿主和传染来源，PRV对猪具有嗜神经性，但关于人感染PRV的报告很少。现报告1例伪狂犬病毒性脑炎病例，以提高对本病的认识。

1 临床资料

患者男，59岁。主因间断发热、意识不清40d入院。40d前出现发热，偶有咳嗽，无痰，体温最高达39.5℃，未引起足够重视，自行服用抗感冒药物（具体不详），症状未见好转。后出现意识不清、乏力就诊于当地医院，行相关检查后，考虑“脑炎”转至省级医院住院治疗，行头颅CT示：未见异常。入院后患者仍有发热，并出现四肢抽搐，呼吸困难，不能除外“流行性乙型脑炎”，遂转院入住ICU治疗，给予气管切开、抗感染、脑保护等综合治疗，后不排除边缘性脑炎，给予丙种球蛋白治疗，患者仍未见好转。请河北医科大学第二医院会诊，追问病史患者家中2个月内有大量病猪死亡，1个月前给病猪注射疫苗时划伤手指，考虑病毒性脑炎可能性大，建议送检脑脊液病原学二代测序，给予抗病毒治疗。现为求进一步诊治，遂收入我科。入院查体：体温36.6℃，脉搏102次/min，呼吸20次/min，血压116/78mmHg，发育正常，营养中等，双肺呼吸音粗，两肺可闻及大量湿罗音，两肺底较重。心率102次/min，律齐，未闻及杂音，腹部平坦，触软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神经系统查体：嗜睡，双瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝，压眶可见肢体活动，四肢肌张力高，双侧巴氏征（-），颈抵抗（-）。

头颅MRI（2018年3月6日）示：胼胝体小软化灶，右额叶、左顶叶慢性小缺血灶。头颅DWI成像未见异常高信号。双侧上颌窦粘膜增厚，右侧上颌窦炎症。右侧大脑后动脉P1-2段局限性狭窄。肺部CT（2018年3月6日）：双肺背侧坠积性改变可能性大，左肺上叶舌段条索。左肺上叶尖后段、右肺中叶微小结节。右肺尖小肺大泡。给予气管切开、呼吸机辅助通气，去甲万古霉素抗感染、丙种球蛋白抗病毒增加免疫功能，甘露醇、甘油果糖脱水降颅压等治疗。后河北医大二院会诊，考虑病毒性脑炎可能性大，不除外边缘性脑炎，建议继续保护脑细胞及促醒治疗，复查腰椎穿刺，送检脑脊液病原学二代测序。头颅MRI回报：双侧大脑半球多发病变，以右侧为著，考虑脑炎。脑脊液病原学二代测序示：伪狂犬病毒（猪疱疹病毒1），置信度高，特异序列数8。眼底检查示：双眼角膜清，瞳孔欠圆，直径约5mm，对光反射消失。晶状体轻度浑浊；右眼玻璃体浑浊；左眼玻璃体浑浊，视盘边界欠清，动脉白鞘，静脉迂曲，弥散片状出血，网膜呈蜡黄，黄斑窥不清。考虑脑炎所致。明确诊断：伪狂犬病毒性脑炎。给予膦甲酸钠联合喷昔洛韦强化抗病毒治疗，患者病情得到控制，但仍意识不清，咀嚼肌持续痉挛，肌张力高，转入我院继续治疗，给予抗病毒、脑保护、抗感染、抗癫痫、缓解痉挛等综合治疗。后复查脑脊液二代测序结果转阴。患者咀嚼肌痉挛症状缓解，神志转清，偶可配合医嘱完成动作。病程第54天，头颅MRI示：①左额叶、双侧颞叶、右侧海马区、双侧岛叶、右侧丘脑，胼胝体膝部右侧异常信号，考虑炎性改变；②左侧放射冠、双侧基底节区散在腔隙灶。患者生命体征平稳，精神状态良好，可与家人简单沟通，更换气管插管金属管，择期拔除。病程第60天，患者未诉明显不适，拔除气管插管，患者好转出院。2个月后对患者进行随访，头颅MR示：幕上脑实质多发病变，较前进展。但患者一般情况较出院时有所改善，能在家人搀扶下行走，进行简单对话，但留有明显的智能损害。

图1 头颅MRI（2018年3月6日）：胼胝体小软化灶，右额叶、左顶叶慢性小缺血灶。头颅DWI成像未见异常高信号

图2 头颅MRI（2018年3月23日）：双侧大脑半球多发病变，以右侧为著，考虑脑炎

图3 头颅MRI（2018年4月23日）：左额叶、双侧颞叶、右侧海马区、双侧岛叶、右侧丘脑、胼胝体膝部右侧异常信号，考虑炎症病变

2 讨论

本病例主要特点：有与病猪密切接触史；神经系统损害与体征：嗜睡，对光反射迟钝。实验室检查：脑脊液病原学二代测序：伪狂犬病毒（猪疱疹病毒1）；膦甲酸钠联合喷昔洛韦抗病毒治疗有效。综合以上特点诊断为：伪狂犬病毒性脑炎。

伪狂犬病病毒（PRV）是一种在许多野生和家养动物中引起神经疾病的α疱疹病毒[2]，这一以猪为自然宿主的病毒，在人类中虽曾有疑似病例报道，但从无确诊病例。国内GUAN等[1]报告了4例由伪狂犬病毒引起的脑炎病例，4例患者均与养殖场有密切接触史，并至少1例曾在猪肉销售或生产过程中受伤。4例患者均为急性起病，均在1～4d内出现急性发热、意识障碍、抽搐发作和呼吸衰竭，且病情迅速恶化，所有病人均需入住ICU，3例需机械通气，2例出现视网膜炎。腰椎穿刺显示颅内压升高和淋巴细胞增多。

关于治疗，目前认为免疫功能健全的患者应尽早给予抗病毒治疗。为避免可能出现的延误，当依据患者的临床表现，对高度怀疑病毒性脑炎即“疑似病脑”患者均应使用抗病毒药物进行初始治疗。推迟抗病毒治疗（超过48h）会导致糟糕的预后 （包括眼部并发症-急性视网膜坏死综合征）[3]。该患者抗病毒治疗滞后，等待脑脊液二代测序检测结果阳性后才启动抗病毒治疗，虽强化抗病毒治疗，但仍有恶劣的神经系统后遗症，包括锥体外系症状，智能损伤等。目前关于伪狂犬病毒性脑炎的治疗缺乏相关研究，本例依据重症疱疹病毒性脑炎给予经验性治疗，膦甲酸钠联合喷昔洛韦增加了血脑屏障的透过率，最终取得了显著疗效。

随着脑脊液二代测序的逐渐开展，其在不明原因脑炎患者的病原体检测中优势明显，NGS在不明原因脑炎的诊断中起到了重要作用[4]。在临床工作中如遇患者急性发热、意识障碍、抽搐发作，常规治疗效果不佳，且用神经系统疾病不能完全解释，需详细询问有无猪饲养，猪肉生产加工史，并进行血清学、病原学检测，以排除伪狂犬病毒性脑炎。根据此例随访发现，伪狂犬病毒性脑炎可医可治，但早期误诊可能导致致残率升高，影响患者智能及日常生活能力，正确认识伪狂犬病毒性脑炎，做到早诊断、早治疗，有利于患者预后。