鼻内镜下眼眶减压术治疗甲状腺相关性眼病的临床观察及护理体会

龚平

410008中南大学湘雅医院，湖南 长沙

甲状腺相关性眼病是引发单眼或双眼突出的主要原因，在成人眼眶病中位居首位[1]。由于甲状腺相关性眼病的患者大部分伴有甲状腺功能异常，大多具有侵犯眼外肌的自身免疫，是目前临床护理的难点之一[2]。临床主要表现为眼球突出、眼睑退缩、上睑迟落、眼球运动障碍、复视、视力下降、角膜暴露，甚至角膜溃疡，给患者生活和工作带来不便，严重影响患者的生活质量。临床上通常采用激素保守治疗，以保护视力及眼角膜为主，但疗效不佳，患者会出现眶内组织增殖水肿而产生进行性眼突出或眶内压力过高，导致视觉神经功能衰退和视力下降，严重者甚至会失明[3]。随着医疗科技和医学水平的不断提高，鼻内镜下眼眶减压术已成为甲状腺相关性眼病患者临床上的主要治疗手段，采用经鼻、结膜联合进路内镜手术切除治疗[4]。本文旨在研究鼻内镜下眼眶减压术治疗甲状腺相关性眼病的疗效及护理体会，现报告如下。

资料与方法

2017年1月-2018年1月收治甲状腺相关性眼病患者20例(27眼)，男13例(17眼)，女7 例(10 眼)；年龄35～69 岁，平均(48.26±8.74)岁；病程1～9年，平均(5.25±2.63)年；手术类型，行右眼多壁眼眶减压术12 眼，行左眼多壁眼眶减压术15眼。

纳入标准和排除标准：⑴纳入标准：①在我院进行鼻内镜下眼眶减压术的患者。②确诊为甲状腺相关性眼病的患者。③能正常语言交流的患者。④患者及家属知情并同意。⑵排除标准：①伴有其他严重脏器类疾病患者。②无法正常交流及功能障碍患者。③患者精神伴有障碍者。

方法：根据患者不同病情程度提供综合性护理干预措施，具体分为以下几个步骤：术前护理阶段、术后康复护理阶段和出院指导教育阶段。⑴术前护理阶段：①心理护理：心理护理贯穿患者整个治疗过程，是手术成功的关键之一。甲状腺相关性眼病患者常因病程长、恢复慢、出现不同程度的眼球突出致容貌改变，而且短时间内可能出现视力障碍甚至失明，多数患者会出现自卑、抑郁、焦虑等现象，加重患者的心理负担和病情程度。护理人员应及时了解患者的心理活动并进行及时的干预疏导，详细耐心地向其介绍手术的目的、预期效果、注意事项、麻醉方式及手术的时间，让患者充分了解手术的优势及效果，消除患者心理负担，帮助其树立信心，提升患者的配合度和信任度。②眼部护理：对于眼睑闭合不全的患者，应注意保护角膜，防止角膜损伤、感染引起角膜溃疡。护理措施：遵医嘱正确使用滴眼液及眼膏，保护角膜，以免发生角膜干燥；嘱患者头高位或仰卧位，可改善静脉回流，减轻眶周和眼睑水肿；适当使用人工泪液滋润角膜；外出时佩戴墨镜，避免强光、风沙刺激。③鼻部护理：术前对患者鼻部进行常规检查，具体包括：前后鼻镜、鼻内镜检查鼻腔、鼻窦炎症的控制及感染的发生情况。术前3 d 使用含激素的鼻喷雾喷鼻，减轻鼻腔黏膜充血水肿；术前1 d 修剪鼻毛，保持鼻腔清洁，防止术后感染。④饮食护理：宜进食清淡、易消化、富含维生素的食物，避免喝浓茶、咖啡等刺激性食物。戒烟、戒酒，保持大便通畅。甲状腺功能亢进的患者忌碘饮食，不吃海带、紫菜等含碘丰富食物。⑤生活护理：嘱患者注意个人卫生，进行全身卫生清洁，指导患者进行咳嗽和深呼吸，保持口腔清洁和无分泌物，注意保暖、预防感冒。⑥疾病护理：术前对患者的生命体征进行全面监测，具体包括血压、血糖、心电图、胸片、甲状腺功能、血常规及凝血常规等，如出现异常应及时控制和处理。⑵术后康复护理阶段：①体位护理：全麻患者严密观察患者的生命体征、意识情况，未清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，全麻清醒后取半坐卧位，有利于减少患者头部血流对鼻腔伤口的压力，减轻疼痛及出血情况，有利于呼吸通气及鼻腔伤口渗血，便于观察术后渗血量。②眼部护理：术后密切观察绷带的松紧程度、有无脱落和伤口渗血等情况，若患者出现眼部胀痛、头痛、恶心等应立即报告医生。指导患者进行眼部清洁，禁止按揉和压迫术眼部位，采取保暖措施，防止咳嗽和打喷嚏，造成伤口裂开和出血。③鼻部护理：术后对鼻腔出血量进行严密监测，告知患者及家属鼻腔内有少量渗血属于正常现象，避免患者出现紧张情绪。若发现出血量较多、颜色鲜红等异常情况，立即通知医生配合处理。嘱咐患者鼻腔内填塞了纳吸棉，纳吸棉可自行降解，勿做剧烈咳嗽、打喷嚏、揉鼻、抠鼻等行为，避免术腔压力过大引发出血。若有打喷嚏前兆，可用舌尖顶住上颚，以减轻冲击力。⑶出院指导教育阶段：①饮食指导：出院后宜进食清淡、易消化的食物，避免食用辛辣刺激、高蛋白和高脂肪等不利于术后恢复的食物，制定科学合理的饮食计划。②生活指导：遵医嘱定期进行鼻腔冲洗，冲洗后禁止用力揉鼻；日常外出应戴有色眼镜，避免强光及风沙刺激；注意用眼卫生，不可用眼过度；加强日常运动锻炼，禁烟戒酒保持良好生活习惯。③用药指导：向患者及家属解释长期用药的重要性，让患者及家属了解使用糖皮质激素的注意事项，告知患者及家属激素需严格按医嘱服用，逐渐减量，切不可突然停药。因长期口服糖皮质激素，可诱发胃溃疡、水电解质紊乱，血糖、血压升高，失眠、兴奋等神经精神症状，诱发精神病或癫痫疾病的发作，故需同时使用护胃、补钙、补钾、安眠等对症支持治疗的药物，若出现胃痛、黑便、失眠、体重突然增加等症状，及时到医院就诊。④出院随访：告知患者出院1 周后门诊复查，评估患者术后的康复效果和有无并发症的发生，如出现问题及时处理。术后1 个月，进行每月1 次的电话回访，对患者术后的整体状况进行评估，对好转明显患者给予常规护理指导，对于好转不明显的患者进行院内干预和专科护理指导。术后半年可采取不定期随访，直至患者术后康复稳定。

结 果

随访结果：本院随访6～12 个月后，20 例(27 眼)甲状腺相关性眼病患者经鼻内镜下眼眶减压术治疗后，术后眼球突出有明显改善19 眼(70.37%)，术后眼球突出度后退≥5.0 mm 11 眼(40.74%)，眼球突出度后退≥3.0 mm 9眼(33.33%)。

满意度调查：采用自制的满意度量表对出院患者20 例进行6～12 个月随访调查，满意度量表包括护理细节、护理态度、沟通能力及健康指导等4 个维度，每个维度共5 个条目，量表总分为100 分。根据得分划分为很满意≥90分、70分≤满意＜90分、60分≤一般满意＜70 分、不满意＜60 分，总满意率=(很满意+满意+一般满意)/总例数×100%。随访结果显示，很满意10例、满意6 例、一般满意3 例、不满意1 例，总满意率为95%。

讨 论

甲状腺相关性眼病的发病机制并未完全阐明，目前认为与自身免疫、遗传、环境有关，通常是由于眼外肌和眶内脂肪体积的变大而导致眼球后压力增加，引发眼球突出、眼睑退缩、上睑迟落、眼球运动障碍、复视、视力下降、角膜暴露，甚至角膜溃疡等临床表现[5]。甲状腺相关性眼病一般会经历初始阶段、恶化阶段、缓解阶段和稳定阶段4个时期，处于初始阶段的甲状腺相关性眼病的患者对药物治疗反应较明显，经过治疗后眼眶内软组织充血水肿消退，一旦进入恶化阶段，则对内科治疗和放疗的反应较差，必须采用眼眶减压术进行治疗[6-7]。

随着眼眶减压术的不断发展和演变，眼眶减压术已成为甲状腺相关性眼病患者的主要治疗手段，已被临床广泛应用[8]。有关研究显示[9]，鼻内镜下经鼻进路对甲状腺相关性眼病患者行眼眶减压术，其优点在于手术视野良好，无须进行上颌窦前壁进路切除眶下壁的手术，避免颜面部位切口。眼眶减压术主要是通过手术的方式为眶内容物增加更多空间，减少眶内组织对眼眶造成的压力，缓解眼球突出和视觉神经的损伤[10]。

手术的时机把握对于术后康复尤为重要，视觉功能是选择手术时机的重要考虑因素，有关研究表明[11]，眼眶减压术术后视力恢复的效果和术前视觉功能有关。此外，甲状腺相关性眼病患者处于稳定期适宜手术治疗，临床一般根据临床活动度评分表(CAS)对患者病情进行评估，看是否处于稳定期。有研究表明[12]，临床应加强对眶内炎症的程度和组织的可塑性进行评估，以便能更好地提升甲状腺相关眼性病患者的治疗效果。鼻内镜下眼眶减压术对手术技术要求较高，加上手术治疗作为应激源，较易使患者产生焦虑、紧张和恐惧等情绪，因此护理人员需根据患者不同病情提供综合性护理干预措施，以保障手术顺利进行[13]。

综上所述，对鼻内镜下眼眶减压术治疗甲状腺相关性眼病患者提供综合性护理干预措施，是患者手术顺利进行的有利保障，可提高患者的满意度。