混合痔内扎外剥术治疗不同ASA分级老年痔病的临床观察

张 宸，林 晖，孙 健，归玉琼

(上海市长宁区天山中医医院 肛肠科，上海 200051)

对于痔病的治疗，尤其是Ⅲ～Ⅳ度痔，临床仍以手术治疗为主。但是老年人机体成退行性改变，重要脏器心、肺、肾功能降低，对麻醉、手术耐受力小，且病程长，病情较重，保守治疗对此类重度痔大多疗效不佳，同时与原发疾病形成显著的矛盾，给老年人的生活质量带来很大的影响，由此探讨混合痔内扎外剥术对老年痔病患者的影响是十分必要的。现收集2016年1月～2017年12月间混合痔内扎外剥手术治疗老年痔病患者，分析总结疗效及随访肛门功能如下。

1 临床资料

120例病例均来源于天山中医医院肛肠科住院患者，随机分为三组：老年一组(无危险因素的老年人，纳入标准：①符合总样本病例纳入标准；②年龄：60岁～75岁；③ASA Ⅰ级：无系统性疾病，无功能受限。)；老年二组(有一定危险因素的老年人，纳入标准：①符合总样本病例纳入标准；②年龄60岁～75岁；③ASAⅡ级～Ⅲ级：轻度或重度系统性疾病，有一定或无功能受限。[1])；对照组(无危险因素的中青年，纳入标准：①符合上述总样本病例纳入标准；②年龄<60岁；③无慢性系统性疾病病史。)。其中老年一组男22例，女18例；病程最长33 a，最短3个月,平均7.9 a。老年二组男23例，女17例；病程最长25 a，最短1 a，平均6.78 a。对照组男20例，女20例；病程最长20 a，最短1个月，平均6.45 a。三组患者性别、病程经统计学比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

2 治疗方法

2.1 术前准备

患者术前查血、尿、粪三大常规，做胸片、心电图检查，查血常规、凝血全套、肝肾功能等，术前一晚清肠及肛周备皮。

2.2 手术方式

采取传统外剥内扎术，麻醉采用腰俞穴麻醉[2]，患者取侧卧位，以安尔碘常规消毒肛门及肛周皮肤，腰麻达效后，对Ⅲ度～Ⅳ度内痔及内括约肌痉挛的患者术中常规行内括约肌松解术[3]，以组织钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，提取二钳，在外痔两侧做与肛门呈放射状的“V”字形切口，在皮下静脉丛与内括约肌之间剥离至齿线。组织钳提起内痔，以大弯血管钳夹持内痔基底部，用七号线在血管钳下做“8”字贯穿缝扎，在距结扎线远端0.5 cm处剪除结扎痔组织。同法处理其他痔核，一次可剥扎2组～3组。电凝出血点。手术顺利，术毕以敷料、棉块加压包扎创面。

2.3 术后处理

头孢呋辛、甲硝唑预防感染、邦亭止血2 d，术后半流质饮食，第一次排便后改普食，每天2次中药坐浴熏洗，2次太宁栓、肛泰栓纳肛，中药膏剂贴敷治疗[4]。无特殊情况，住院7 d～14 d 出院，1周及1个月后门诊随访，3个月后电话随访。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①手术用时：以分数计时。②术中出血量：以纱布块数计算。③愈合时间统计：从手术当天开始计算，直至伤口基本愈合，以天数计。④术后并发症积分见表1。⑤术后肛门功能比较：根据芬兰学者Hiltunen的评价标准：正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对大便、肠液、肠气、稀便不能控制，或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。⑥症状分级积分标准见表1。

表1 症状评分标准

3.2 疗效标准

参照1995年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准判定。痊愈：临床症状和体征全部消失；显效：局部出血、异物脱垂、肛门坠胀感等症状消失，体征基本消失；有效：局部出血、异物脱垂、肛门坠胀感等症状有所改善；无效：临床症状和体征全部消失。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果(见表2～表7)

表3 三组手术出血量(纱布块数)比较

表4 三组手术用时比较(min)

表5 三组术后并发症积分情况比较

表6 三组伤口愈合时间比较(d)

表7 三组术后肛门功能比较 例

通过以上分析，说明老年组的患者无论是在手术的出血量、手术时间，还是在术后的各种并发症积分情况，都与对照组无显著性差异，只有术后伤口愈合时间明显长于对照组。最终手术治愈率和术后肛门功能正常率均为100 %，证明了老年人混合痔手术的安全性。如此可见，高龄绝对不是混合痔手术的禁忌证，对于身体一般情况良好的老年混合痔患者应当积极采取手术治疗，在中西医结合的防治方案基础上的混合痔手术围手术期有着极高的安全性。

4 讨 论

4.1 老年痔病现状

流行病学资料表明痔病的发病率随年龄增长而上升，20岁以前，痔病很少出现；超过30岁，痔病的发病率逐渐上升。Lurz-Goitner(1977)报告，超过30岁的发病率为68 %；Jansen(1990)指出，45岁～65岁是痔病出现的高峰[5]。国内报道：老人因肛门病就诊者，痔的患病率高达60 %。其中男性为67 %，女性为47 %，男性以混合痔为主，女性以外痔为主。发病率最高年龄为60岁～69岁，占67 %[6]。人口出生率的下降与平均寿命的延长使中国正迅速步入老龄化社会。2005年末，中国65岁以上的老年人口占总人口比例11 %，达1．44亿，且正以年均3 %的速度增长。由此可见，老年痔病不仅患病率非常高，而且人数众多。同时，老年痔病又有病程长、病情重、并发症多等临床特点，给老年痔病的治疗带来一定的难度。

4.2 老年痔病治疗研究

①中西医结合治疗：对于老年痔病的治疗，吕小平[7]主张通过积极治疗并发症、中药内服、中药外敷、中药熏洗坐浴、手法复位、手术治疗的中西医结合治疗老年嵌顿痔取得满意疗效。②个体化手术治疗：对于老年人混合痔的治疗，吕源江[8]主张针对不同病情结合各术式的优点，实施个体化手术及术后止痛处理，可以达到更加令人满意的临床治疗效果。③综合治疗：对于老年人混合痔的治疗，杜克义等[9]主张采用融齿状环形分段结扎术、外痔剥离结扎术、内痔注射术、侧位内括约肌潜行切开扩肛术于一体的综合治疗老年人环状混合痔取得满意疗效。④PPH术治疗：对于老年痔病的治疗，江金祥等[10]主张在充分的术前准备、积极治疗并发症的基础上，术中彻底止血，术后积极预防并发症，如尿潴留应尽早采用热敷、按摩、诱导、针灸等保守治疗或导尿，前列腺增生患者术前置尿管等，他们认为PPH手术是治疗高龄重度痔病患者的理想术式。

4.3 本研究结果

老年组的患者无论是在手术的出血量、手术时间，还是在术后的各种并发症的出现情况，都与对照组没有显著差异，且手术治愈率和术后肛门功能正常率均为100 %。唯有术后伤口愈合时间长于对照组，身体一般情况较差的老年二组更为明显。混合痔内扎外剥术治疗老年痔病具有较高的安全性和疗效性，高龄不是痔手术的禁忌证，对于耐受情况良好且排除手术禁忌证的老年痔病患者可以积极采取手术治疗。

4.4 展 望

混合痔内扎外剥术是中医治疗痔病的传统术式，针对老年痔病患者的治疗目标不应与中青年患者一致即完整切除痔核及尽可能的肛管整形，老年痔病的治疗关键在于在较短的时间内缓解症状，尽量减少手术创伤等不良因素对全身的影响，即达到止血及减轻脱垂症状的目的，因此应根据老年患者现状，及时选择个体化、适宜的术式是至关重要的[11]。在混合痔内扎外剥术的基础上，研究适合老年痔病的中医微创手术术式是医学发展的必然趋势。