维持性血液透析患者血尿酸与死亡风险的相关研究

钟晓容 杨枫

[摘要] 目的 分析血尿酸與血透患者全因死亡及心血管死亡之间的关系，探讨尿酸对血透患者长期生存的影响。方法回顾性分析并方便选取2016年1月—2017年12月期间该院血液净化中心血透患者265例，通过病历记录中获取相关临床资料，并检测相关实验室指标。按尿酸四分位值（374 μmol/L，432 μmol/L，493 μmol/L）分为4组。观察主要结果为全因死亡，次要结果为心血管死亡，采用COX回归分析血尿酸与全因死亡及心血管死亡的关系。结果 尿酸最低组，年老，女性偏多，透析时间短，合并有更低的体重指数，白蛋白、尿素氮、肌酐、血磷均较尿酸最高组明显降低，血红蛋白低于尿酸最高组。尿酸最低组的全因死亡率明显高于尿酸最高组[25.37%（17/67）vs 11.94%（8/67）]（P<0.05），随着尿酸水平的升高，死亡率逐渐下降，但其他3组间死亡率差异无统计学意义。4组血透患者的心血管死亡率之间无明显差别。Cox回归模型发现低尿酸与高全因死亡明显相关，在校正多种混杂因素后仍明显相关，死亡风险比0.328[95%CI（0.122～0.886）]，而尿酸与心血管死亡无相关。 结论 血尿酸与血透患者全因死亡明显相关，但心血管死亡除外。低尿酸血透患者生存率低，而高尿酸反应营养状态好，降低死亡风险。

[关键词] 尿酸;死亡风险;血液

[中图分类号] R459          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（c）-0029-04

[Abstract] Objective To analyze the associations of serum uric acid， all-cause and cardiovascular mortality risk in hemodialysis patients. To explore the impact of UA on long-term survival of hemodialysis patients. Methods This was a retrospective study involving 265 subjects who had undergone HD in the blood purification center of the hospital from January 2016 to December 2017 were convenient selected. The clinical data were collected through medical records and related laboratory indicators were tested. Divided into four groups according to the uric acid quartile value（374 μmol/L， 432 μmol/L， 493 μmol/L）. The main outcome was observed as all-cause death， and the secondary outcome was cardiovascular death. Cox regression models were used to evaluate the relationship between uric acid and all-cause， cardiovascular mortality. Results The lowest uric acid group tended to be older， had more females， shorter dialysis time， lower body mass index， albumin， urea nitrogen， creatinine and phosphorus were significantly lower than those of the highest uric acid group， and hemoglobin was lower than that of the highest uric acid group. The all-cause mortality rate of the lowest uric acid group was significantly higher than that of the highest uric acid group [25.37% （17/67） vs 11.94% （8/67）]（P<0.05）， With the increase of uric acid level， the mortality rate decreased gradually， but there was no significant difference in the statistics of mortality among the other three groups. There was no significant difference in cardiovascular mortality between the four groups of hemodialysis patients. Cox regression model found that low uric acid was significantly correlated with high all-cause mortality， but it was still significantly correlated after adjusting for a variety of confounding factors. The mortality risk ratio was 0.328[95% CI（0.122-0.886）]， while uric acid was not correlated with cardiovascular mortality. Conclusion Serum uric acid is significantly associated with all-cause death in hemodialysis patients， except for cardiovascular death. Hemodialysis patients with low uric acid have low survival rate， while high uric acid means good nutritional status which can reduces the risk of death.

[Key words] Uric acid; Mortality Risk; Hemodialysis

尿酸是嘌呤代谢的终末产物，与痛风，痛风性肾病等密切相关。高尿酸血症在普通人群已被证实是增加高血压，慢性肾脏病及心血管疾病等疾病发生的危险因素[1-2]。已进入肾脏替代治疗的终末期肾病患者，高尿酸血症的发生仍比较普遍。有研究证实尿酸与终末期肾病患者预后密切相关。高尿酸血症增加普通人群全因死亡及心血管死亡的风险。在血液透析患者中尿酸与死亡的关系尚未完全清楚。有研究表示[3]，尿酸与血透患者死亡的关系呈J型曲线，高尿酸血症伴随着高死亡风险。而另有研究[4]认为低尿酸血症是血透患者独立的死亡危险因素。因此，该次研究的目的是分析尿酸与2016年1月—2017年12月期间265例血透患者全因死亡及心血管死亡之间的关系，探讨尿酸对血透患者长期生存的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

回顾性分析并方便选取该院血液净化中心血透患者265例，排除年龄<18岁，进入透析时间<1个月，随访期间转入其他中心致失访，使用降尿酸药、利尿剂等影响尿酸水平及合并嗜酒，肝脏疾病等。入组患者均每3个月进行评估并调整透析处方，加强贫血的管理，营养的指导，纠正钙磷代谢，控制高血压等。入组患者平均年龄（56.95±14.32）岁，男性167例，女性98例。原发病：慢性肾炎122例，糖尿病肾病65例，高血压肾病57例，多囊肾10例，梗阻性肾病3例，乙肝相关性肾炎2例，其他6例。患者均间歇性血液透析，3次/周，4 h/次。采用日装机DBB-27血液透析机;一次性使用威高聚砜膜透析器（F14）;碳酸氢盐透析液;血流量，透析液流量分别为250～300 mL/min，500 mL/min;以动静脉内瘘为血管通路;采用普通肝素或低分子肝素钠抗凝。所有入组患者均经过该院医学伦理委员会批准并征得患者或家属同意。

1.2  研究方法和项目

通过病历记录中获取相关临床资料，包括年龄、性别、身高、体重、血压、原发病、并发症等。所有患者均在透析前空腹采血，检测血常规、生化、PTH，C反应蛋白等。按尿酸四分位值分为4组。观察主要结果为全因死亡，次要结果为心血管死亡，其中心血管死亡包括，心力衰竭，急性心梗，脑出血，脑梗塞，猝死等。

1.3  统计方法

所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件处理。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，进行χ2检验，COX回归分析不同尿酸水平与全因死亡及心血管死亡的关系，以α=0.05作为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  不同尿酸水平临床资料的比较

265例维持血液透析患者中尿酸为160～784 μmol/L，平均（432.4±101.79）μmol/L，按四分位值（374 μmol/L，432 μmol/L，493 μmol/L）分为4组。尿酸最低组，年老[（61.64±12.91）岁 vs （54.85±14.37）岁]（P<0.05），女性偏多，透析时间短。另外，合并有更低的体重指数[（21.37±2.86）vs （23.38±3.85）]（P<0.05），白蛋白、尿素氮、肌酐、血磷均较尿酸最高组明显降低，血红蛋白低于尿酸最高组[（98.61±17.50）g/L vs （103.93±17.97）g/L]（P<0.05）。随着尿酸水平的降低，糖尿病发生比例升高（41.79% vs 20.90%）（P<0.05），心功能衰竭的发生率也升高（31.34% vs 14.93%） （P<0.05）。尿酸最低组，全因死亡率明显高于尿酸最高组（25.37% vs 11.94%）（P<0.05），而心血管死亡率差异无统计学意义。透龄、血压、钙、甲状旁腺素、铁蛋白、胆固醇、甘油三酯、C反应蛋白等各组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  不同尿酸水平与全因死亡及心血管死亡的生存分析

265例維持血透患者发生全因死亡46例，17.36%，心血管死亡17例，6.42%。尿酸最低组的全因死亡率明显高于尿酸最高组[25.37%（17/67）vs 11.94%（8/67）]（P<0.05），随着尿酸水平的升高，死亡率逐渐下降，但3组的死亡率差异无统计学意义（P>0.05）。4组血透患者的心血管死亡率之间无明显差别。

2.3  不同尿酸水平与全因死亡及心血管死亡的关系

Cox回归分析在单因素模型中发现，表明年龄大、贫血、低白蛋白、低尿酸、高炎症反应、糖尿病，与高全因死亡明显相关，但在校正多种混杂因素后发现仅年龄大，低尿酸，高炎症反应与高全因死亡明显相关，死亡风险比分别为3.037（1.048～8.800）、0.328（0.122～0.886）、3.947（1.446～10.776）（P<0.05），见表2。而尿酸与心血管死亡无统计学相关。

3  讨论

研究发现，265例血液透析患者中尿酸为160～784 μmol/L，平均（432.4±101.79）μmol/L，按四分位值分为4组。尿酸最低组（UA≤374 μmol/L），全因死亡率明显高于尿酸最高组（25.37% vs 11.94%）（P<0.05），生存率最低，随着尿酸水平的升高，死亡率逐渐下降，而心血管死亡率无明显差别。低尿酸与高全因死亡明显相关，在校正多种混杂因素后仍明显相关，死亡风险比0.328 [95%CI（0.122～0.886）]，而尿酸与心血管死亡无相关，与样本量少有关[4]。

近年来研究显示血透患者尿酸与死亡的关系结果呈多样化，仍存在争议。大部分研究认为低尿酸代表高死亡风险，是全因死亡的独立危险因素。与该研究结果一致。Lai KJ等[5]研究表明尿酸呈逆流行病学特点，高尿酸不仅与低全因死亡相关，也与低心血管死亡密切相关，随着尿酸水平按1 mg/dL升高，其全因死亡及心血管死亡风险比下降分别为0.84、0.79。亦发现，随着尿酸水平的升高，全因死亡风险比下降0.328，并独立于各种混杂因素。Kim CS等[6]发现尿酸<5.8 mg/dL，全因死亡风险明显升高，但心血管死亡风险除外。该次研究也发现尿酸≤374 μmol/L死亡风险最高，低尿酸伴随着高死亡风险，随着尿酸水平的升高，死亡率逐渐下降，而心血管死亡率无明显差别。另有研究认为高尿酸增加死亡风险，高尿酸与高全因死亡及高心血管死亡相关。张启龙等认为尿酸>420 μmol/L时，腹透患者全因死亡及心血管死亡风险明显提高，生存率明显下降[7]。也有研究认为尿酸的预测作用弱，易被心血管死亡传统危险因素及尿毒症相关因素干扰[8]。

至于尿酸與死亡的关系机制尚未完全清楚，有人认为尿酸可作为营养指标[9]，与GNRI等密切相关，长时间随访发现尿酸的动态变化与营养状态变化一致，并且这些变化与维持性血液透析患者的存活密切相关，血尿酸水平的增加伴随着营养状况的改善，可降低患者死亡率。尿酸亦与体重指数，nPCR及白蛋白，磷等相关，nPCR反应蛋白摄入，高蛋白饮食增加蛋白质正氮平衡，增加血浆白蛋白水平，降低血透患者的死亡。该次研究发现低尿酸往往伴随着低体重指数、低白蛋白水平、低磷，低尿酸意味着营养不良，而营养不良往往是透析患者死亡的独立危险因素。尿酸具有抗氧化和促氧化作用，高浓度的尿酸可促进氧化应激，而低浓度尿酸是重要的抗氧化物，清除氧自由基，降低炎症反应。研究表明尿酸可增加CRP的表达，增加蛋白尿的产生，促进糖尿病肾病的进展。低尿酸与炎症有关，可能低尿酸导致抗氧化作用下降，促进炎症反应。另有研究表明，尿酸与炎症因子IL-6，CRP负相关。该次研究发现尿酸与CRP负相关，高尿酸，降低氧化应激，降低炎症反应，降低死亡风险。

血尿酸与血透患者全因死亡明显相关。低尿酸血透患者生存率低，而高尿酸反应血透患者营养状态好，死亡风险低。对于尿酸≤374 μmol/L患者则需严密监测，积极改善其营养状态，改善患者的生存率，降低死亡风险。尿酸与血透患者心血管死亡风险尚需要进一步扩大样本量研究阐明。

[参考文献]

[1]  Khadka M，Pantha B，Karki L，et al. Correlation of Uric Acid with Glomerular Filtration Rate in Chronic Kidney Disease[J].JNMA J Nepal Med Assoc.，2018，56（212）：724-727.

[2]  Cibi ková，Karásek D. Uric acid as a risk factor for cardiovascular diseases[J].Vnitr Lek.Fall，2016，62（11）：919-923.

[3]  Petreski T，Bevc S，Ekart R，et al. Hyperuricemia and long-term survival in patients with chronic kidney disease undergoing hemodialysis[J]. Clin Nephrol，2017，88（13）：69-72.

[4]  Park C，Obi Y，Streja E，Rhee CM，et al. Serum uric acid， protein intake and mortality in hemodialysis patients[J].Nephrol Dial Transplant.2017，32（10）：1750-1757.

[5]  Lai KJ，Kor CT，Hsieh YP.An Inverse Relationship between Hyperuricemia and Mortality in Patients Undergoing Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis[J].JClin Med，2018，7（11）.

[6]  Kim CS，Jin DC，Yun YC，et al. Relationship between serum uric acid and mortality among hemodialysis patients：Retrospective analysis of Korean end-stage renal disease registry data[J].Kidney Res Clin Pract，2017，36（4）：368-376.

[7]  张启龙，王俊倪，王耀敏，等.维持性腹膜透析患者血清尿酸水平对全因死亡及心血管事件死亡的影响[J].中华肾脏病杂志，2018， 34（11）：809-815.

[8]  Dong J，Han QF，Zhu TY，et al. The associations of uric acid， cardiovascular and all-cause mortality in peritoneal dialysis patients[J]. PLoS One，2014，9（1）：e82342.

[9]  Beberashvili I， Erlich A， Azar A，et al.Longitudinal Study of Serum Uric Acid， Nutritional Status， and Mortality in Maintenance Hemodialysis Patients[J].Clin J Am Soc Nephrol.，2016，11（6）：1015-1023.

[10]  Razi F，Nasli-Esfahani E， Bandarian F.Association of serum uric acid with nephropathy in Iranian type 2 diabetic patients[J].J Diabetes Metab Disord，2018，17（1）：71-75.

（收稿日期：2019-08-22）