探讨完全腹腔镜下消化道重建技术在完整全结肠系膜切除的右半结肠切除术中的应用

钟长毓 李建国

[摘要] 目的 探討完全腹腔镜下消化道重建技术在完整全结肠系膜切除（CME）的右半结肠切除术中的应用。方法 整群收集2016年1月—2018年12月该院收治的61例施行完全腹腔镜下消化道重建的右半结肠切除术患者资料。结果 61例患者，男性41例，女性20例，其中升结肠24例，回盲部18例，结肠肝曲处13例，横结肠近肝曲处6例，均在全腹腔镜下完成，无中转开腹。手术时间（163±21）min;术中出血量为（75±20）mL;术后淋巴结清扫数目平均为（24±13）枚;下切缘距回盲部均>15 cm，上切缘距肿瘤边缘均>10 cm，病理学显示所有手术标本残端无肿瘤的细胞残留，病理其分型：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，弥漫性大B细胞淋巴瘤1例。术后1例患者出现炎性肠梗阻，其他患者胃肠恢复为（3.5 ±1.8）d;术后均无出现出血、吻合口狭窄和吻合口漏等相关并发症，无伤口感染。术后住院天数为（11±2）d。术后随访3～6个月，无复发、肿瘤转移及切口处种植。结论 完全腹腔镜下消化道重建技术在完整全结肠系膜切除（CME）的右半结肠切除术中安全可行。

[关键词] 结肠肿瘤;完全腹腔镜;消化道重建;完整结肠系膜切除（CME）

[中图分类号] R735.3+5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（c）-0001-04

[Abstract] Objective To investigate the application of complete laparoscopic digestive tract reconstruction in right hemicolectomy with complete total mesocolectomy （CME）. Methods The data of 61 patients undergoing complete laparoscopic reconstruction of digestive tract in the hospital from January 2016 to December 2018 were group collected. Results 61 patients （M 41， F 20）， including 24 cases of ascending colon， 18 cases of ileocecum， 13 cases of colon liver curvature and 6 cases of transverse colon near liver curvature， were completed under total laparoscopy without conversion to laparotomy. The operation time was（163±21）min， the amount of intraoperative bleeding was（75±20）mL， and the average number of lymph node dissection was（24±13）. The distance between the lower incisor edge and the blind part of the gyrus was more than 15 cm， and the distance between the upper incisor edge and the edge of the tumor was more than 10 cm. Pathological examination showed that there were no tumor cell residues in the stump of all surgical specimens. Pathological classification： 45 cases of moderately differentiated carcinoma， 15 cases of well-differentiated carcinoma and 1 case of diffused large B-cell lymphoma. Inflammatory intestinal obstruction occurred in 1 patient after operation. The gastrointestinal recovery of other patients was （3.5±1.8） d. No bleeding， anastomotic leakage， anastomotic stenosis and wound infection occurred after operation. The postoperative hospital stay was （11±2）d. Follow-up for 3-6 months showed no recurrence， metastasis and incision implantation. Conclusion Complete laparoscopic reconstruction of digestive tract is safe and feasible in complete total mesocolectomy of right hemicolectomy.

[Key words] Colon tumor; Complete laparoscopy; Digestive tract reconstruction technique; Complete total mesocolectomy （CME）

结肠恶性肿瘤是我国属于最常见的肿瘤之一[1]，结肠癌根治术是结肠癌治疗的主要手段[2]，腹腔镜技术因为创伤小、恢复快，以及其通过局部放大从而精细显露解剖结构等优势，现已成为结直肠癌治疗的首选术式和主流术式[3-5]。2009年Hohenberger通过提出术中按胚胎发育的解剖层面作为理论基础，提出了完整结肠系膜切除术（complete mesocolic total excision，CME）的理念，并通过大样本的回顾性分析得出CME方式能够明显降低肿瘤局肿部的复发率， 提高结肠恶性肿瘤患者的生存率的结论[6]。有關学者[7]开展了一项前瞻性非随机的将CME手术治疗结肠癌与传统手术方式进行比较研究，结果发现，CME治疗结肠癌其肿瘤局部复发率低，患者生存率更高。所以CME在腹腔镜右半结肠切除术具备较高的应用价值。此外消化道重建也在手术的成败中起到至关重要的作用[8]，也是该病临床研究的热点。从开始的手工吻合发展到吻合器的吻合[9]。正常情况腹腔镜辅助的右半结肠切除术是在腔镜下行淋巴结清扫及游离右半结肠后在右下腹部行辅助切口将右半结肠提出至腹腔外进行吻合[10]，存在重建气腹及腹腔镜手术过程不连续等相关问题。该院从2016年1月—2018年12月份共完成61例完全腹腔镜下全结肠系膜切除（CME）及全腹镜下消化道重建的右半结肠切除术，取得良好的效果。现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

整群收集61例施行完全腹腔镜下消化道重建的右半结肠切除术患者资料，男性41例，女性20例，年龄（64±9）岁。入院时患者存在着腹部胀痛、排黏液血便、不完全性肠梗阻、贫血等症状，经电子结肠镜检查活检病理确诊60例为恶性肿瘤，1例为淋巴瘤。位于回盲部18例，升结肠24例，结肠肝曲13例，横结肠近肝曲处6例。根据结直肠癌2016 年 NCCN 指南 的TNM 分期[11]，分型为：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，弥漫性大B细胞淋巴瘤1例。见表1。

1.2  方法

全结肠系膜切除术（CME）手术原则是：①完整锐性游离脏层筋膜;②肠系膜根部淋巴结清扫;③高位结扎结肠中央血管; ④肠系膜上血管近全程的显露。适应证是：适用于结肠肝区、升结肠、盲肠及阑尾的恶性肿瘤。在没有急性肠梗阻或穿孔及晚期局部转移的患者都可考虑进行该手术治疗，对于术前考虑需全腹探查及标记小病灶的患者优先考虑。禁忌证是：①合并心肺疾病且不能行器官插管或难以耐受气腹者;②有上腹手术史致上腹部广泛粘连者;③肿瘤分期较晚、淋巴结清扫困难者。

围手术期：①术前肠道准备，手术前18～24 h口服复方聚乙二醇电解质散，有不完全梗及便秘者要提前2～3 d行肠道准备;②术前30 min～2 h给予抗生素，手术时间超过3 h再给抗生素，术后使用抗生素7～48 h;③术后早期完全肠外营养支持，4～5 d待胃肠道功能恢复后慢慢过渡到肠内营养;④注意水电解质的平衡的维持;⑤所有患者手术后第1天均拔除胃管，如进食后无异常，术后1周左右拔除腹腔引流管并常规行结肠造影了解吻合口情况。

手术方式及解剖要点：（1）麻醉方式及体位：采用气管插管静脉复合吸入麻醉方式，平卧分腿、头高脚低左斜位。（2）气腹的建立、戳孔及站位：在脐部下缘5cm处穿刺充气建立气腹，压力总体维持于13～14 mmHg间。采用5孔法。A孔：窥镜孔，在脐下5 cm处，10 mm。B孔：右下腹部麦氏点处，5 mm。C孔：右锁骨中线高于脐水平6 cm处，5 mm。D孔：左下腹部反麦氏点处，5 mm。E孔：左锁骨中线高于脐水平6cm处，12 mm。站位：术者于患者左下侧，一助手位于患者右中侧，扶镜手在患者两腿之间。（3）手术入路是采取中间入路法的全结肠系膜切除术（CME），即从内向外、从下而上沿着Toldt间隙游离结肠系膜后叶，上方游离到十二指肠和胰腺勾突的水平，外侧游离到肾前筋膜、右侧生殖血管外方，向下至盲肠下端，进行锐性分离，显露系膜血管并行系膜根部的淋巴结清扫[12]。中间入路的优点是首先结扎肿瘤负荷较大的血管，有利于降低肿瘤血行播散的机会，符合无瘤原则，既能减少术中肿瘤细胞血行播散，又减少了术中的出血。（4）解剖要点是：①回结肠血管作为手术的解剖标志，因为回结肠动脉与回结肠静脉固定伴行，并走形于肠系膜的回结肠血管鞘内，以位置恒定的回结肠血管作为起始标志，可以保障手术的安全，并能准确进入Toldt间隙，如行D3根治术，从回结肠动脉左侧开始，如D2根治术，可从回结肠静脉右侧开始。②Helen胃结肠共干的解剖，在回结肠血管根部结扎并切断其动静脉后，延肠系膜上静脉的前方往上分离，找到Helen胃结肠干，将其骨骼化，并对外科干的周围淋巴结进行清扫。③右结肠动静脉解剖，辨别肠系膜上动脉后在其发出的右结肠动脉根部结扎并离断其血管并清扫其淋巴结。④中结肠血管游离，沿中结肠动、静脉的右侧分离其分支并将其分别离断结扎。可让助手将胃的幽门部向左侧上提，术者反方向牵引结肠肝曲，可清楚的显露结肠的系膜血管及结肠系膜后叶同胰头、十二指肠前筋膜的分界线，顺着这个解剖的间隙进行完整分离。此操作要谨慎，不然容易导致严重的出血[13]。⑤胃网膜右动静脉血管的解剖：根据治疗范围决定是否结扎离断。回盲部肿瘤，可不予结扎离断及清扫第6组淋巴结，横结肠及肝曲肿瘤，要行第6组淋巴结的清扫。（5）全腹腔镜下消化道的重建：①腹腔镜下肠袢的游离及裁剪，游离距回盲瓣15 cm小肠，肿物上方10 cm以上的结肠的肠管瘦身，从主操作孔E孔12 mm戳孔置入腔镜用的直线切割闭合器分别切断闭合两端肠管，将标本置于标本袋后放至左下腹，回肠及横结肠断端置于左上腹（注意避免扭转）。②顺蠕动吻合，结肠、回肠残端相对行吻合;逆蠕动吻合，结肠、回肠残端同方向吻合。然后用超声刀分别于回肠及横结肠断端相对系膜缘打开肠管小缺口约1.5 cm，回肠和结肠两端相靠拢，系膜对系膜，将直线切割闭合器插入两个小切口中，仔细检查是否有无肠扭转，确定无扭转后切割闭合肠管行侧侧吻合，闭合后其共同开口的形状像一个张开的鸟嘴，检查切割闭合的肠管是否可靠和有无明显出血。③共同开口的吻合，有手工吻合和闭合器吻合。手工吻合：是针对肠腔小患者，可用倒刺线全层缝合，浆肌层用微乔线加固，可减少闭合器的使用。闭合器吻合：在鸟嘴开口的上、中、下各缝合三针，留5 cm左右缝线起牵引及固定作用，最后再用闭合器（60 mm）将鸟嘴样共同开口闭合，如开口大，必要时可加用一把切割闭合器（45 mm）切除或用可微乔线在腹腔内吻合，注意在行共同开口闭合时，夹闭肠管组织以1～1.5 cm厚度为宜，且平行于肠管纵轴完成，以防止吻合口狭窄。（6）检查肠管、吻合口无异常，于右上腹部留置引流管。置入腔镜用标本袋，装入右半结肠及切除的鸟嘴型标本，关闭气腹，弧状或直线扩大脐部下方的戳孔长约2～3 cm，取出标本。缝合各个戳孔。

1.3  观察指标

手术观察的指标：手术的时间，消化道重建的吻合时间，术中的出血量，淋巴结清扫的个数。术后胃肠恢复时间。术后进食时间。手术并发症：吻合口是否存在闭合不全、吻合口漏、吻合口狭窄、伤口感染。术后住院时间。随访状况：术后每周门诊常规随诊，了解进食，排便情况，3个月后行腹部CT或MRI检查，以评估病情。

1.4  统计方法

所有数据使用 excel 表格录入，通过 IBM SPSS 20.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料使用均值±标准差（x±s），不符合正态分布的计量资料使用中位数和四分位数间距表示，符合正态分布的计量资料统计推断采用t检验，不符合正态分布的使用Wilcoxon秩和检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2  结果

手术学指标：患者手术时间（163±21）min;腹腔镜下消化道重建时间为（45±3）min;术中出血量为（75±20）mL;均成功施行全腹腔镜下消化道重建的全结肠系右半结肠切除术，无中转开腹。肿瘤学指标：术后淋巴结清扫数目（24±13）枚;下切缘距回盲部均>15 cm，上切缘距肿瘤边缘均>10 cm，术后病理所有右半结肠标本手术残端无肿瘤细的胞残留，病理学分型：中分化腺癌45例，高分化腺癌15例，弥漫性大B细胞淋巴瘤1例。手术并发症：除1例术后出现炎性肠梗阻之外，其他均未出现出血、吻合口漏、术后1周造影未发现吻合口狭窄等并发症，均未出现伤口感染。术后康复时间：61例均术后第1天拔除胃管后下床活动，1例出现炎性肠梗阻，占1.64%;术后胃肠恢复排气、排便时间为（3.5±1.8）d;进食流质食物时间为术后（3.0±2.0）d，术后住院时间为（11±2）d。术后随访 3～6 个月，无复发、转移及切口种植，无手术原因术后30 d内再入院，3个月后行结肠造影及纤维结肠镜检查无吻合口复发、肠腔狭窄，行全腹部CT未见腹腔的淋巴结肿大。

3  讨论

完全腹腔镜下消化道重建的全结肠系膜切除（CME）的右半结肠切除术严格遵循了无瘤原则和无菌原则：①恶性肿瘤及其周围组织的完整切除。②在行切除时遵守肿瘤的无接触原则。③切缘距肿瘤10 cm以上。④全结肠系膜的切除和周围淋巴结的彻底清扫。⑤术前一定要做好肠道准备，避免术中肠道内容物污染腹腔。术中发现肠道准备欠妥时，在打开缺口时可置入纱布于肠管下，防止肠内容物流出引发腹腔感染。⑥术后手术标本及切除的鸟嘴型标本及时放入标本袋中，减少污染。所以应用完全腹腔镜下消化道重建的全结肠系膜切除（CME）的右半结肠切除术可以确保肿瘤治疗的无瘤及无菌原则，对病情的控制更加徹底，在保障患者快速康复下，更值得临床推广。

目前完全腹腔镜下消化道的吻合和辅助切口体外吻合两种术式的优劣还有待争议[14]，目前国内外多项随机对照研究证实，腹腔镜辅助右半结肠切除术平均的手术时间平均 （113.5±13.8）min，术中出血量平均（75.2±16.5）mL，平均淋巴结清扫数量（16±3）枚，术后排气时间平均（3.5±1.8）d，恢复流质饮食时间平均（3.2 ±0.8）d，平均住院（9.75±1.5）d[15]。相比较该院患者手术时间（163±21）min，延长40～45 min，比腹腔镜辅助右半结肠切除术手术时间长，主要是因为腹腔内吻合技术要求高，操作难度大，但腹腔镜直线切割吻合器的发明与应用使体内吻合变得简单高效，无需手缝加固吻合口，熟练后手术整体时间会减少[16]。腹腔内吻合不用将肠管提出体外，不存在重建气腹，不行辅助切口，可保持腹腔手术的连贯性和流畅性。术中出血量为（75±20）mL，同国内相关机构相比较并无明显差异，但全腔镜手术采用的腹腔镜直线切割吻合器具有3排缝钉，圆形吻合器只有2排缝钉，吻合更加牢固[17]。出血量取决于游离血管、清扫淋巴结及切除结肠的过程，全腹腔镜下消化道重建没有增加出血量、中转开刀率，而且有利于切口的愈合，减少切口感染率。术后淋巴结清扫数目（24±13）枚，术后排气时间为（3.5±1.8）d，恢复流质饮食时间为 （3.0±2.0）d，术后住院时间为（11±2）d，同国内相关机构给出的数据相比较并无明显差异，但腹腔内的吻合可达到比辅助切口体外吻合更佳的效果：①体外吻合时常因游离的肠管长度不够，或因肠管充血水肿、扩张导致两断端管径粗细不均，吻合后出血，完全腹腔内吻合能够减少吻合时肠管游离不够的问题，保证大口径吻合，减少术中出血和远期吻合口的狭窄。②辅助切口仅能在中上腹的短切口行肠道吻合和取出标本[18]，但完全腹腔镜下消化道的吻合后标本可以延长观察孔的小切口[19-20]取出，达到美观效果，减少了肿瘤细胞脱落种植可能，达到更长的生存率。③肥胖的患者在将结肠提出体外吻合时因切口太小，操作空间受限，出现血管弓损伤，全腹腔镜腔内消化道重建所有的操作是在腹腔内完成，在行吻合前可详细检查是否存在肠扭转情况，不会导致过度牵拉肠系膜造成血管弓的损伤[24]。

综上所述，全腹腔镜下消化道的吻合与腹腔镜辅助切口的右半结肠切除术相比，手术时间略长，有差异，但其长期的肿瘤结局无明显差异，淋巴结清扫数目，术后胃肠道恢复时间，术后进食时间，术后住院日，并发症无明显差异。完全腹腔镜下消化道重建技术在全结肠系膜切除（CME）的右半结肠切除术中安全可行。

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（收稿日期：2019-08-20）