仰卧位下肢神经阻滞在老年患者膝关节镜手术中的应用价值体会

杨小燕 祈彦伟

[摘要] 目的 探索仰卧位下肢神经阻滞在老年患者膝关节镜手术中的应用价值体会。方法 方便选取2016年7月—2018年7月期间该院老年膝关节镜手术100例患者（实施奇偶数法分组模式），对照组的50例患者进行侧卧位L3～4行硬膜外腔穿刺麻醉，观察组的50例患者进行仰卧位下肢神经阻滞麻醉。 结果 观察组患者改良Bromage评分（0.43±0.11）分、VAS评分（1.31±0.22）分、运动神经阻滞恢复时间（3.62±0.28）h、运动神经阻滞起效时间（5.46±1.68）min、感觉神经阻滞恢复时间（3.59±1.43）h、感觉神经阻滞起效时间（4.35±1.49）min均优于对照组，差异有统计学意义（t=1.745、2.574、4.652、12.404、6.358、15.845、P<0.05）。结论 在面对老年膝关节镜手术患者时，运用仰卧位下肢神经阻滞干预效果显著。

[关键词] 仰卧位;下肢神经阻滞;膝关节镜手术

[中图分类号] R684          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0047-03

[Abstract] Objective To explore the application value of supine lower limb nerve block in knee arthroscopy in elderly patients. Methods convenient select 100 patients with knee arthroscopy in the hospital from July 2016 to July 2018 were enrolled （parity group method）. 50 patients in the control group underwent lateral recumbent L3～4 Epidural anesthesia was performed in the epidural space. 50 patients in the observation group underwent anesthesia in the supine position of the lower extremity. Results In the observation group， the modified Bromage score （0.43±0.11）points， VAS score （1.31±0.22）points， motor nerve block recovery time （3.62±0.28） h， and motor nerve block onset time （5.46±1.68） min; the recovery time of sensory nerve block （3.59±1.43） h and the onset time of sensory nerve block （4.35±1.49） min were better than the control group，the difference was statistically significant （t=1.745， 2.574， 4.652， 12.404， 6.358， 15.845 P<0.05）. Conclusion In the face of elderly knee arthroscopic surgery， the use of supine lower limb nerve block intervention is significant.

[Key words] Supine position; Lower limb nerve block; Knee arthroscopy

老年患者常存在脊椎病变、肺部感染、哮喘、高血压、糖尿病等疾病合并現象，不仅可增加手术风险性，还可因对手术、麻醉耐受力差，影响麻醉实施情况，对此还需合理选择麻醉方案[1]。早期常运用腰硬联合麻醉，其虽可达到一定镇痛镇静效果，但麻醉期间，可影响血流动力学，增加术后并发症发生率和不良反应，因此不可作为首推方式，相比之下，仰卧位下肢神经阻滞更具有推广性，能够降低术后并发症，减少对呼吸系统和循环系统干扰性，获取较为满意镇痛、镇静效果，减轻对血流动力学的影响性[2]。而该文在2016年7月—2018年7月期间收集100例老年膝关节镜手术患者为实验对象，分别进行不同麻醉措施，并对比了两者有效性，报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院收治的100例老年膝关节镜手术患者，采用奇偶数法分组，各50例，观察组31例为男性，19例为女性，平均年龄（66.95±3.21）岁，平均体重（68.46±4.17）kg;ASA分级：33例为III级，17例为IV级。对照组32例为男性，18例为女性，平均年龄（66.63±3.57）岁，平均体重（68.52±4.28）kg;ASA分级：34例为III级，16例为IV级。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。入选标准：患者均为单侧膝关节置换术;患者均存在麻醉、手术适应证，且无相关试验药物过敏现象;该研究所选病例已经过伦理委员会批准，且患者自愿加入该次实验。排除标准：排除脊柱病变、心功能不全、肝肾功能不全、凝血功能障碍、肺部感染等疾病患者;排除穿刺部位感染或凝血功能障碍患者;排除近期使用过阿片类药物患者。

1.2  方法

对照组采用侧卧位，并在L3～4行硬膜外腔穿刺麻醉，由河南省驼人医疗器械有限公司提供一次性腰硬联合穿刺包，在完成腰穿针置入后，见到脑脊液回抽后，混合1.5 mL盐酸罗哌卡因（国药准字H20050324：1%）和1.5 mL脑脊液，配合3 mL罗哌卡因脑脊液（0.5%）在蛛网膜下腔缓慢注射，注药时间超过30秒，注入总量为2～2.5 mL，随后置入3 cm硬膜外导管，将硬膜外穿刺针退出，覆盖穿刺点，转平卧位 [3]。

观察组采用仰卧位下肢神经阻滞麻醉干预，采取仰卧位，选择腹股沟皱褶处和股动脉外侧1.5 cm作為穿刺点，进行浅表局部浸润麻醉。该次使用的神经刺激仪选择STIMUP LEX I型号，频率调整为2 HZ，起始电流为0.8～1.0 mA，皮肤和穿刺针保持30°角，引出四头肌颤搐后，减少电流量，回抽无血后，注入0.75%盐酸罗哌卡因30 mL，随后进行前路坐骨神经阻滞，大腿不外旋，保持居中，画出耻骨联合和髂前上棘连线处（第一条线），随后向着大转子画出第二条线，在第一条线中分成三等分，在内侧1/3处向远端画出垂直线，确定坐骨神经阻滞穿刺点，对其进行浅表局部浸润麻醉，再运用神经刺激仪电刺激，皮肤和穿刺针保持75～85°，神经电刺激仪频率为2 HZ，电流为0.8～1.0 mA，穿刺方向一点点向内，在抵达8～10 cm后，抵达坐骨神经后，减少电流量，注射20 mL盐酸罗哌卡因（0.75%）[4]。

1.3  观察指标

对比两组改良Bromage评分、VAS评分、运动神经阻滞恢复时间、运动神经阻滞起效时间、感觉神经阻滞恢复时间、感觉神经阻滞起效时间以及T0（诱导前）、T1（麻醉后即刻）、T2（麻醉后30 min）、T3（术毕时）的HR、SBP。

Bromage评分[5]：3分：踝关节和膝关节无法抬起伸直下肢;2分：膝关节能够活动，但无法伸屈膝关节，不能抬起伸直下肢;1分：虽可以活动踝关节和膝关节，但不能抬起伸直下肢;0分：正常。

VAS评分 [6]：分数越高，代表当前疼痛感越强。

1.4  统计方法

数据应用SPSS 20.0统计学软件进行分析，其中计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

观察组运动神经阻滞、感觉神经阻滞起效时间和恢复时间优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

观察组改良Bromage评分、VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

观察组血流动力学稳定情况优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

膝关节镜手术用于老年人群中，可获取满意治疗效果，但由于老年患者个人体质和耐受性的影响，可增加手术、麻醉风险性，因此需合理选择麻醉方案。早期常运用椎管内麻醉，虽具有经济简便等优势，但术后容易引起肺部并发症，因此不可作为首选方案。而随着医疗技术的进步，仰卧位下肢神经阻滞开始广泛用于临床，其属于效果良好、简易安全的麻醉方式，对血流动力影响性较小，发挥明显镇静、镇痛效果[7]。

仰卧位下肢神经阻滞麻醉中运用罗哌卡因能够减轻心脏毒性反应，且分离阻滞程度更大，镇痛持续时间是吗啡的1.5～3倍，镇痛活性是吗啡的25～40倍，药理特点为药物依赖性低、持续时间长、镇痛作用强等优势。分析该次结果，观察组血流动力学稳定情况优于对照组，改良Bromage评分、VAS评分低于对照组，由此说明，仰卧位下肢神经阻滞麻醉能够延长术后镇痛时间，安全更有效，对患者血流动力学影响性较小，麻醉效果显著，且通过定位准确，能够局限于一侧肢体，从而提高麻醉安全性，减少术后并发症发生。张秋金等[8]学者在《仰卧位下肢神经阻滞在老年患者膝关节镜手术中的应用》 一文中，CSEA组运动神经阻滞恢复时间（3.6±1.1）h、运动神经阻滞起效时间（4.8±0.8）min、感觉神经阻滞恢复时间（3.1±0.9）h、感觉神经阻滞起效时间（3.9±0.4）min，而该院观察组运动神经阻滞恢复时间（3.62±0.28）h、运动神经阻滞起效时间（5.46±1.68）min、感觉神经阻滞恢复时间（3.59±1.43）h、感觉神经阻滞起效时间（4.35±1.49）min与其研究具有一致性，由此说明，仰卧位下肢神经阻滞麻醉属于较为有效、安全的麻醉方式，用于老年手术患者中，可减轻对血流的干扰性，降低机体刺激，减轻其他脏器功能的受损性，以免留下神经系统性后遗症，麻醉效果显著。

综上所述，仰卧位下肢神经阻滞麻醉具有安全性、有效性、镇静镇痛效果显著等优势，用于老年膝关节镜手术患者中效果显著。

[参考文献]

[1]  温开兰，牟玲，杨孟昌，等.股神经联合坐骨神经阻滞麻醉与蛛网膜下腔阻滞麻醉在膝关节镜手术中的麻醉效果比较[J].四川医学，2015，36（8）：1116-1118.

[2]  张旭，李龙.超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术的麻醉及术后镇痛中的应用[J].临床医学研究与实践，2018，3（30）：73-74.

[3]  Fullmer S，Drum M，Reader A，et al.Effect of preoperative acetaminophen/hydrocodone on the efficacy of the inferior alveolar nerve block in patients with symptomatic irreversible pulpitis： A prospective， randomized， double-blind， placebo-controlled study[J].Journal of Endodontics： Official Journal of American Association of Endodontists，2014，40（1）：1-5.

[4]  何志强，闫冬梅，段霞光，等.低浓度罗哌卡因股神经加坐骨神经阻滞用于膝关节镜检术的临床分析[J].中国冶金工业医学杂志，2015，32（2）：168-169.

[5]  王俊华，朱国栋，芮鹏飞，等.超声引导下肢神经阻滞在膝关节镜手术中的麻醉应用[J].中国继续医学教育，2017，9（28）：32-33.

[6]  丁玉美，于庆华，邱颐，等.超生引导下连续神经阻滞在老年膝关节镜手术中的比较[J].内蒙古医学杂志，2015，47（12）：1446-1448.

[7]  Sato K，Adachi T，Shirai N，et al.Continuous versus single-injection sciatic nerve block added to continuous femoral nerve block for analgesia after total knee arthroplasty： A prospective， randomized， double-blind study[J].Regional anesthesia and pain medicine，2014，39（3）：225-229.

[8]  张秋金，王委三.仰卧位下肢神经阻滞在老年患者膝关节镜手术中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志， 2017， 12（10）：1014-1016.

（收稿日期：2019-08-19）