国内超声医学CBL教学效果的Meta分析

宋 光，毕文静，张 晶，吴 丹，黄丽萍

中国医科大学附属盛京医院超声科， 沈阳 110004

随着人们生活水平的不断提高，生活方式也发生了很大变化，心血管和肿瘤疾病已严重威胁大众的健康，早期诊断和治疗迫在眉睫。因此，高水平和高素质的超声医师需求量增大。如何提高教学质量，培养优秀的超声医学人才，已成为超声教育工作者亟待解决的难题。

以案例为基础的教学方法(case-based learning，CBL)起源于20世纪美国哈佛大学医学院和法学院[1]。其主要教学方式为教师使用精心选择的病例资料，使学生进入某一种特定的事件场景之中，调动学生学习的兴趣，激发学生的求知欲，再由教师对这个病例进行详细剖析，逐一向外延伸知识，使学生可以从鲜活的病例中掌握知识，对医学生的临床实践能力培养非常实用[2]。相对于传统讲授式教学方法(lecture ba- sed learning，LBL)而言，CBL对提高学生分析、解决实际问题的能力[3]效果明显。

作为影像医学的一重要分支，超声医学不仅需要较强的理论知识来解读图像，同时还需要较强的实际操作检查的能力，这点不同于其他影像学科室。虽然CBL教学模式已被证实在其他科有较好的应用效果，但其在超声医学教学中的效果尚不清楚。到目前为止，CBL在超声医学教育中的效果仍缺乏系统、全面、有效的评价。该研究旨在对CBL与LBL在超声医学课程的教学效果进行Meta分析，以便为今后超声医学课程教学中CBL 的推广及应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

使用中国知网、万方和维普在线数据库进行文献检索，检索时段为2000年1月1日至2018年1月12日。检索主题词包括：“CBL” “case-based”“case based”“以问题为基础”“以问题为中心”“基于问题”“超声”和“教学”。同时，采用手工检索和文献追溯法收集符合标准的文献(PubMed数据库因在预检索中无一结果而排出在外)。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型，所纳入文献的研究类型为随机对照研究；②研究对象，所纳入文献的研究对象是医学领域相关学生或医师；③所讲授课程为超声医学；④干预措施，实验组为CBL教学或以CBL教学为基础的综合教学方式，对照组为单纯LBL教学；⑤结局指标(包含之一即可)，出科考试(“理论考试”和“操作考试”)、问卷调查(“综合满意度”)；⑥结局指标的表达方式，以计数资料或计量资料的方式，可以计算相对危险度(relative risk，RR)或标准化均数差(st- andardized mean difference，SMD)。

排除标准：①非对照研究；②对照组非LBL教学或LBL教学与其他方式结合教学；③资料不完整，无法计算RR和SMD。

1.3 资料及数据提取

由两名研究员独立对所检索出的文献进行筛选。他们使用数据库检索，将检索结果导入到Noteexpress软件中，去除重复的文献后，通过题目和摘要进行第一次筛选。筛选后的文献下载全文后进行阅读，按照事先制定的纳入与排除标准，排除不符合条件的文献。最后使用之前绘制完毕的资料及数据提取表格提取以下信息：纳入研究的基本信息(第一作者、发表时间、研究对象及例数)和结局指标(考试成绩及问卷调查结果)。

1.4 文献质量评价

为了确定这些研究的有效性，我们按照Cochrane协作体系进行文献质量和偏倚风险的评估[4]，包括随机序列生成、分配隐蔽、参与者和人员的盲法、结果评估的盲法、结果数据完整性、选择性报告以及其他偏倚来源。如果一条或多条被判定为高风险或不清楚的风险，整个文献将被判定为高风险文献。

1.5 统计分析

使用Stata 12.0进行Meta分析。使用I2对文献的异质性进行评价。若不存在异质性或异质性较小，即I2<50%，P>0.1，将使用固定效应模型的进行系统评价[5]，否则将使用随机效应模型的进行系统评价[6]。计量资料的结局指标采用SMD及其95%置信区间(confidence intervals，CIs)表示，计数资料的结局指标采用RR及其95% CIs表示。

2 结果

2.1 文献检索结果

按照文献检索策略粗检出相关文献108篇，排除重复文献后剩余62篇，通过阅读题目、摘要和全文排除54篇，加上通过参考文献获得的1篇文献，最终纳入9篇文献/研究[3,7-14]。文献筛选流程及结果如图1所示。

图1 文献检索的流程图

2.2 所纳入研究的基本信息

纳入的9个研究文献中，1个为2013年研究，3个为2016年研究，5个为2017年研究；纳入的9个研究的所有研究对象为进修医师，规培医师，还包括七年制学生和五年制本科学生；纳入的9个研究中，共包含612个研究对象，其中CBL组包含306个研究对象，LBL组包含306个研究对象(如表1所示)。

表1 所纳入研究的基本信息

“以CBL为基础”是指CBL结合其他教学方式(如以问题为基础的教学)；“单纯CBL”是指教学方式仅为CBL；“单纯LBL教学”是指教学方式仅为LBL。

2.3 Meta分析结果

2.3.1理论考试成绩及发表偏倚8篇文献提及了超声理论考试，CBL组288人，LBL组283人。8个研究间的异质性检验I2=92.9%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=2.41，95%CI=1.56～3.26，CBL教学较LBL教学能提高学生的理论考试成绩(P<0.001)。为了消除异质性，我们尝试采用亚组分析：把8个研究分为2组，一组为以CBL为基础的教学模式，另一组为单纯CBL的教学模式。第一组的异质性检验I2=93.1%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=2.14，95%CI=0.81～3.46。第二组的异质性检验I2=94.5%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=2.81，95%CI=1.30～4.32(如图2所示)。尽管亚组分析未消除异质性，但结果与之前趋势一致。

图2 CBL与LBL教学对学生理论考试成绩影响的森林图

Begg's检验P=0.548，Egger's检验P=0.008，发现发表偏倚。

2.3.2操作考试成绩及发表偏倚6篇文献提及了超声操作考试，CBL组148人，LBL组150人。6个研究间的异质性检验I2=85.9%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=1.31，95%CI=0.63～2.00，CBL教学较LBL教学能提高学生的操作考试成绩(P=0.005)。为了消除异质性，我们尝试采用亚组分析：把6个研究分为2组，一组为以CBL为基础的教学模式，另一组为单纯CBL的教学模式。第一组的异质性检验I2=88.1%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=0.99，95%CI=0.04～1.94。第二组的异质性检验I2=85.9%，P<0.001，故采用随机效应模型分析。SMD=1.66，95%CI=0.69～2.62(如图3所示)。尽管亚组分析未消除异质性，但结果与之前趋势一致。

图3 CBL与LBL教学对学生操作考试成绩影响的森林图

Begg's检验P=0.06，Egger's检验P=0.008，发现发表偏倚。

2.3.3综合满意度3篇文献提及了“综合满意度”，CBL组158人，LBL组158人。3个研究间的异质性检验I2=78.0%，P=0.01，故采用随机效应模型分析。RR=1.57，95%CI=0.97～2.57，CBL教学较LBL教学未能明显提高学生的综合满意度(P=0.07)(如图4所示)。

图4 CBL与LBL教学对学生综合满意度的影响的森林图

3 讨论

随着近年来超声医学教学的大规模开展，LBL教学很难满足当代超声教学要求，亟待应用新教学法。CBL教学模式是根据我国实际情况，在高等医学教学中首次提出的一种新型教学模式，CBL教学法的核心是“以病例为先导,以问题为基础,以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学。CBL的优势就是打破学科界限,围绕问题编制综合课程,以提高学生学习的主动性,培养创新能力,提高学生获取新知识、有效运用知识解决新问题的能力为教学目标[9]。然而，CBL 教学法也有其缺陷：在教学方法、案例选择、规范实施等方面尚无规范、系统的研究，实施效果差别较大，有的学科教学效果不太理想。针对上述CBL教学可能出现的缺陷，有必要对CBL教学法在超声医学教育中的应用进行全面地、客观地系统评价，此次研究首次做到了这一点，为今后CBL教学法在超声医学教育中的推广和应用提供了坚实的理论支持。

超声医学在两个方面明显不同于其他影像学科：①超声医学的操作性极强，检查时高度依赖医师的检查手法和技巧；②超声医师检查过程中一直与患者近距离接触，检查过程中医患双方交流时间长，医师的态度会较大程度上影响患者的情绪。基于以上两点超声教学应注重：①多操作；②检查过程中注重医德人文教育：包括尊者患者的人格，保护患者隐私；检查时态度热情、礼貌，发自内心地关心患者等[15]。故客观评价指标中不但有理论考试成绩，还有操作考试成绩。该Meta分析发现CBL较LBL教学法能提高学生的理论考试和操作考试成绩。新式教学法的教学效果主观评价指标有很多种[16]，目前没有统一的标准，该Meta分析所纳入的研究中采用“综合满意度”这个比较常用指标。该研究发现CBL教学法在超声医学教学中未能明显提高学生的综合满意度，究其原因可能与CBL教学所需要的课前准备较LBL更充分，在某种程度上影响了学生对教学的综合满意度。

该研究的局限：首先，该Meta分析统计的计量指标(理论考试和操作考试成绩)均存在较大的异质性，说明纳入的这些研究间存在较大的差异，考虑可能与CBL教学所采用的病例、知识点延展的范围有关，这在一定程度上影响了该次Meta分析的结果可靠性；其次，该研究纳入的研究受教学法的客观限制，均未采用盲法；最后，由于评价“综合满意度”的研究数量较少，所以结论有待于进一步大样本的研究去论证。

因此，虽然该研究对CBL教学法在超声医学教学中效果给予了肯定，但是针对CBL教学法如何在超声教学中的规范实施，还有待于进一步研究和探索。