以岗位胜任力为核心的心血管内科住院医师能力培养

刘柃枝 杨季菱(通信作者) 刘恒亮 刘婷 薛斌

450000郑州人民医院1，河南郑州

510515南方医科大学2，广东广州

胜任力的概念

2008年结合我国国情及教育体制等颁布了《中国本科医学教育标准-临床医学专业(试行)》；于2012年以五年制本科临床医学专业学生为适用对象，颁布了《本科医学教育质量改进全球标准》[1]，从思想道德与职业素质、技能目标、知识目标三方面明确毕业生应达到的目标。2012年经过调研形成《中国临床医师岗位胜任力评价条目》，是对临床执业医师的胜任力进行建模，包括从基层医师到三甲教学医院医师。国家卫生计生委办公厅于2014年下发的《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》中：住院医师规范化培训的目标是扎实的医学理论知识和临床技能，为各级医疗机构培养具有良好的职业道德，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。2015年国务院学位委员会公布的《临床医学硕士专业学位研究生指导性培养方案》，对专业学位硕士研究生教育的培养目标、入学条件、临床能力培训、考核标准等与住院医师规范化培训衔接提出了具体要求。

心血管专科临床现状

心血管专科特点：《中国心血管病报告2017》显示，我国心血管病患病率处于持续上升阶段。心血管病现患人数近2.9亿；2015年心血管病死亡率仍居首位，高于肿瘤及其他疾病。从2009年起，农村心血管病死亡率超过并持续高于城市水平。心血管疾病是由遗传因素、环境因素及两者共同作用的一系列疾病统称，但其具体发病机制仍未完全明了。临床研究对医学发展和慢病防控的重要性不言而喻。

我国的临床医师教育每年为社会提供大量的接受过系统院校教育的毕业生，但是。我国目前的临床医生毕业后教育和认证体系尚不健全，因此，临床医生知识技能结构不能满足社会需求，区域差异较大，尤其是学位、职称等对临床培训的影响，使临床医生培训和认证过程较混乱，这是我国深化医改，全面建成小康社会亟待解决的问题。2014年《住院医师规范化培训内容与标准(试行)》(下称《规培标准》)已使院校教育和临床执业之间形成了很好的衔接，为理顺临床医师培训体系打下了很好的基础。心血管内科专科医师规范化培训也已经建起。《规培标准》：提出目标体现在职业道德、专业能力、人际沟通与团队合作、教学与科研四个方面。心血管内科学住院医师核心能力培养也应该是为了达到这四个方面；以“胜任力”为核心能力，是在这过程中的方向、评价尺度。

胜任力模型的建立

职业道德：我国医疗体制较为复杂和医疗保险制度多样化，部分法律条文晦涩难懂；在初走上临床岗位时，住院医师对“医疗体制”和“不良事件”的不熟悉；面临工作强度大和患者多等问题，容易忽视不良事件的预防和干预。在医疗技术应用上需要考虑到伦理等“人文”问题。医务人员与患者建立良好的共情关系，对提升医生职业满意度，患者的舒适度、依从性，甚至疗效大有裨益。而当前的继续教育中这方面有待努力，完善体系课程。另外，精准医疗终会成为心血管疾病临床实践的重要组成部分，对临床预测、诊断和治疗的影响增大，尤其是靶向治疗或个体化治疗。在其中经面临基因组学中海量数据的建立和处理，和其中涉及的隐私、保险、商业等方面的信息；如何保障个人信息的安全，在技术层面、政策规范层等提出新难题。

专业能力：心血管疾病相关解剖、生理、病理等知识在本科教育中已有详细系统的学习。近年来，随着诊疗水平的提高，很多疾病经过治疗后，逐渐以一种“慢性病”的模式长期存在。与此同时，随着年龄增长、疾病进展，非心血管系统疾病幸存者的死亡中，心血管疾病是主要死因之一。一方面，疾病进展，或治疗中伴随着心血管的损伤，进而可能影响预后及生活质量，如肿瘤化疗药物的心脏毒性；肾衰竭透析患者，在规律接受透析后生活质量较前大有改善，但是临床发现该类患者心衰发病率很高；糖尿病患者血糖控制差时，罹患冠心病的风险增高。另一方面，随着人类预期寿命的延长，高龄人群在合并心血管疾病的基础上罹患肿瘤、其他疾病成为多发现象，两者治疗间的相互影响。如“心衰”“肾衰”在补液治疗上的“矛盾”。除此，医疗实践中离不开评估“心功能”。因此，心血管与其他多学科的交叉日益密切，“单一”心血管知识很难快速掌握其他学科的治疗进展及其相关疾病的预后变化，进而影响对诊疗的综合判断。掌握学科交叉知识对临床实践愈发重要，内科学(第九版)中加入“肿瘤心脏病学”的内容是心血管疾病认识在不断进步的体现。因此，在规培期间，应当注意在专业知识掌握的基础上不断提高。

人际沟通与团队合作能力：部分心血管疾病为“慢性”，给患者以“治不好”的直观感觉，产生悲观情绪和惧怕心理，影响以后的依从性。因此应当帮助患者明白“急、慢”“可治愈、可控制”“生活质量”等概念，直面消极和悲观情绪，树立战胜疾病的信心并积极配合。有效沟通能够帮助患者合理定位预期值、建立良好的医患关系。而且，医师的工作是一个团队工作，需要不断协调医患、医护、上下级之间的关系；与医技及其他科室的关系；协调自己所管理病患中的病情轻重、先后的关系；协调工作与生活的关系，临床与科研的关系等。而国内医学院校目前仍然较少开设可以有效提高沟通能力和团队协作能力的医疗沟通课程和跨专业医疗团队训练课程。因此，在规培过程中，应当开设系统课程、帮助初步建立体系框架。

教学与科研：当前“四证合一”的专业型研究生教育重视科研能力培养，高年级学生在经过指导、自主学习下，科研能力提升。但由于时间分配、毕业压力、导师指导等因素的影响，并轨培养模式下，研究生常选择比较容易通过的科研选题而忽视课题的质量。当前我国心血管疾病的部分指南依旧是借鉴了美欧等地的标准，但是基因、环境、文化背景等，导致指南“本地化”，比如关于降血脂的1.88/50%的观点分歧；我国主导的关于心血管疾病的随机对照试验、队列研究上较少，科研课题的创新型也需提高。年轻医生是科研、创新的主力军。学术能力对住院医师非常重要，需要住院医师导师的引导、观察和反馈，帮助住院医师提高学术能力。在规培中，加强导师的教学意识和教学能力的培养，提高导师对研究生/规培医生的学术能力培养的质量。医院的科教主管部门当探究机制激活带教、低年资住院医师的科研积极性。

以胜任力为导向课程模式的内容

病例教学：常规临床病例注重讨论式教学。选择有助于掌握基础理论、基础知识的简单、典型的病例；学生通过查阅资料、小组讨论，由教师引导对诊断进行确定，完善鉴别诊断和诊疗计划及治疗中的注意事项。采用以“问题为基础”的教学模式对待特殊病例。由指导教师结合专业学位研究生不同的培养方向，选取有争议的临床问题，比如“心衰”和“肾衰”中补液、冠心病二级预防中血脂控制水平。导师针对该临床病例提出问题指向，学生查阅文献、提出见解、集体讨论、总结分析、撰写论文，形成探究意识和批判性思维，运用到临床实践。疑难临床问题注重“探究为基础”对于更为复杂的临床问题，需了解国内外研究进展，归纳整理，提出可能的研究方向，确立学术课题。并在导师指导下由完善设计方案，完成课题。在这个过程中，对指导老师的要求非常高，医院需要制定方案筛选导师并调动积极性。

讨论式与互动式教学：以专家讲座、教学查房、文献学习等形式，介绍学科前沿进展，使住院医师了解学科新动态和新成果，拓宽思路，加快教学国际化进程[2]。

开设医史人文课程：应开设科学技术史、中西方医学史等，提升住院医师对历史发展的了解，以史为鉴。增加人文类、法律课程，培养人文精神。

实践技能学习：按照临床医师培训要求和研究生培养大纲，将临床操作技能培训排成课表，有针对性地提高医生的基本操作技能，每2周掌握一项基本技能。医院建设模拟诊室、手术室、病房、产房、ICU、临床技能实训室、综合计算机医学模拟训练室、内外妇儿临床技能实训室。实现基础技能、综合技能实验教学和客观结构化多站式考试(OSCE)功能，承担相关专业多层次医学生临床技能教学及医院临床医学，提供了临床技能教学的基本条件。