对《伤寒论》106条的沿革及在临床中应用分析

曹洪花 牛继聪

255438淄博化建医院1，山东淄博

230012安徽中医药大学2，安徽合肥

《伤寒论》第106条对太阳蓄血轻症有如下记载：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”太阳病不解，邪传在营，随经下行入腑，热灼阴液而血蓄膀胱[1]。心主血脉，阴血有损则心神不宁，其人烦躁若狂。若血自下，则热当随血去而自愈[2]。外症未解者不可攻里，当先解表，表证除而血热互结在腑者，见少腹拘急挛痛，乃可攻下其血。

历代医家的注解和认识

金·成无己《注解伤寒论》：“太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱。其人如狂者，为未至于狂，但不宁尔。”经曰：“其人如狂者，以热在下焦。太阳多热，热在膀胱，必与血相搏，若血不为畜，为热迫之，则血自下，血下，则热随血出而愈。若血不下者，则血为热搏，蓄积于下，而少腹急结，乃可攻之，与桃核承气汤，下热散血。”《内经》曰：“从外之内而盛于内者，先治其外，后调其内，此之谓也。”

清·吴谦《医宗金鉴》：“太阳病不解，当传阳明，若不传阳明而邪热随经，瘀于膀胱荣分……即调胃承气加桃核，所以攻热逐血也。盖邪随太阳经来，故又加桂枝以解外而通荣也。先食服者，谓空腹则药力下行捷也。”

清·尤在泾《伤寒贯珠集》：“太阳之邪不从表出，而内传于腑与血相搏，名曰蓄血……然其外证不解者，则尚未可攻。攻之恐血去而邪复入里也，是必先解其外之邪，而后攻其里之血，所谓从外之内而盛于内者，先治其外，而后调其内也。”

清·柯琴《伤寒来苏集》[3]：“邪之伤人也，先伤气分，继伤血分，气血交并，其人如狂……若太阳病不解，热结膀胱，乃太阳随经之阳热瘀于里，致气留不行，是气先病也。气者血之用，气行则血濡，气结则血蓄，气壅不濡，是血亦病矣。……气血交并，则魂魄不藏，故其人如狂。”

喻昌《尚论篇》：“桃核承气汤用桂枝解外，与大柴胡汤解外相似，益见太阳随经之热，非桂枝不解也。”

刘渡舟曰[4]：“三阳经病皆有蓄血之证而又各有不同的证候特点……为什么太阳病要用桃核承气汤，阳明病要用麻桂呢，这和它们的经腑联系有关……据此我主张‘热结膀胱’属于太阳病腑证之一，病位当在膀胱……”

历代医家及现代文献中关于此条的医案

治疗较典型的伤寒太阳蓄血之桃核承气汤证：《名医类案·卷一·伤寒》曰：“一人伤寒旬日，津液外出，邪入于阳明。”医与元武汤致“神昏如熟睡”，切其脉“皆伏不见”且“肌热灼指”。吕苍州认为脉浮是“荣血致癍”导致的，因为于其隐处及小腹见赤癍，且脐下石坚、拒痛，因作化癍汤，继进韩氏生地黄汤即癍消脉出痛止，下黑屎若干枚。“后三日又腹痛”遂以桃核承气汤攻之，所下如前而愈[5]。萧伯章《遯园医案》：“患者，年二十余，先换外感，诸医杂治，证屡变，医者却走，其父不远数十里踵门求诊。审视面色微黄，少腹满胀，身无寒热，坐片刻，即怒目注人，手拳微握伸张，如欲击人状，有顷即止，嗣复如初，脉沉涩，舌苔黄暗，底面露鲜红色。诊毕，主人促疏方，并询问病因。答曰：病已入血分，前医但知用气分药，宜其不效。”《内经》云：“血在上善忘，血在下如狂。”此证即《伤寒论》热结膀胱，其人如狂也，当用桃核承气汤。即疏方受之，一剂知，二剂已。嗣以逍遥散加丹、栀、生地调理而安[6]。曹颖甫《经方实验录》桃核承气汤证其一：罗夫人(7月23日)腹满胀，转矢气则稍平，夜不安寐。大便行，则血随之而下。以证状论，有似脾虚不能统血。然大便鞕，则决非脾藏之虚，以脾虚者便必溏也。脉弦，宜桃仁承气汤。

治疗蓄血蓄水兼见的膀胱神经官能症：郝万山医案：“在北京市西医学习中医班上的学生临床遇到1例患者，以急性膀胱炎入院，抗生素治疗2～3 d后，热退，尿培养阴性。但尿频，夜间狂躁心烦，手抚小腹，大便几日未行，舌红燥苔黄厚。学生给郝万山老师打电话，回复说为蓄血和蓄水兼在，用五苓散合桃核承气汤。下午患者服药后，小便增多，大便两次，狂躁渐除，纳眠恢复，次日诸症皆除。”

治疗精神失常案：刘渡舟《经方临证指南》医案：“患者，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安，伴见少腹疼痛，月经衍期。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。”

治疗疑似蛛网膜下腔出血所致的剧烈头痛：大塚敬节《汉方诊疗三十年》医案：“友人兄长的妻子患病，据某医生诊断似蛛网膜下腔出血，头痛剧烈意识不清。患者30岁，身体消瘦，7 d前农作时突然剧烈头痛，呕吐2～3次，同时高热，2～3 d后热退，就诊时37.7～37.8℃。意识模糊，后脑及颈项痛剧，克尼格征阴性，全腹壁硬，左下腹部有少腹急结。卧床后尚无大便。家属说患者常月经不调，四肢无麻痹。骨髓穿刺示脑脊液中无血液，但颅内压升高。此情况难以明确判断。给予汉方医学的诊断为瘀血上冲，遂投桃核承气汤。服药当晚至翌日，大便数次，意识逐渐恢复，头痛减轻。1周后体温恢复正常，食欲佳，但大便过多。于是将大黄、芒硝日用量减至1 g，1个月后痊愈。”

典型病案

患者，女，56岁，2018年8月30日初诊。症见：鼻塞头痛，目、耳痒2 d。患者因汗出后出现上述症状，时有项强，胃痛，喷嚏流涕，纳眠差，烦热，大便不畅，小便可，舌红暗苔薄，脉浮数，既往有鼻炎病史。诊断：太阳病未解-其外不解者，尚未可攻，当先解其外。治法：升降散合桂枝汤解其外。处方：蝉蜕5 g，僵蚕6 g，大黄10 g，姜黄10 g，独活10 g，地肤子10 g，钩藤10 g，桂枝10 g，白芍30 g，炙甘草10 g，姜枣引。水煎服，1剂/d，3剂。9月4日二诊：症见鼻塞头痛，目、耳痒症状消失，烦热汗出，少腹腰骶拘急挛痛，大便不畅，肛周灼痛，无脓血便。诊断：热结膀胱，其人如狂-外解已，但少腹急结者，乃可攻之。治法：桃核承气汤加白芍攻下。处方：桃仁24 g，芒硝(化服)6 g，大黄24 g，桂枝12 g，甘草12 g，白芍30 g。水煎服，1剂/d，1剂，顿服。服上方1剂后，便稀，日行3次，脓血下，血下愈，可谓奇效。

结 语

临床上桃核承气汤证可治疗多种疾病，如上述各医案用于治疗伤寒太阳蓄血、头痛剧烈、瘀血阻滞，胎动不安、2型糖尿病、精神狂躁等类型病症的患者女性居多，可能与女性生理情况如月经有关，但不排除出现条文中症状的男性患者也可以用此方治疗[7]。