慢性肾脏病Ⅳ期患者血管保护状况及护理干预的综述

陆世颖 李海兰 黄玲 彭小梅(通信作者) 何蓓蓓 张燕飞

530021广西壮族自治区人民医院，广西 南宁

慢性肾脏病(CKD)患者发病率逐年升高，进入终末期肾脏病维持性血液透析患者人数也逐年增多。从目前情况来看，动静脉内瘘依然是血液透析的首选血管通道[1]。良好的血管基础是动静脉内瘘手术是否成功的前提条件，所以应将血管保护方法作为一项重要的护理措施提供给CKD Ⅳ期患者，以保障患者一旦进入肾脏替代治疗期可以有更多治疗方式可供选择[2]。这就要求作为肾病科的专业护士应具备一定能力，有意识地保护CKD Ⅳ期患者血管，做好健康教育，为减轻患者痛苦，减少患者经济负担，保护患者生命线而努力。近年来国内外学者对CKDⅣ期患者血管保护的现状及对血管保护的护理干预也有了进一步研究，主要归为以下几点。

CKD Ⅳ期患者血管保护现状分析

动静脉内瘘具有血流量稳定、维持时间长、内瘘感染和栓塞发生率低的优点，临床上将其作为血液透析患者血管通路的首选。

腕部头静脉及桡动脉内瘘则被认为是建立动静脉内瘘的经典位置[3]。目前认为从远端选择静脉，坚持首选非惯用侧前臂，先桡侧后尺侧。这样的选择顺序[4]，充分利用了桡侧动静脉相对接近、易于穿刺等特点。而头静脉由于位置表浅、走向笔直易固定等优点，被作为静脉输液的常用血管。

CKD Ⅳ期的肾脏病患者及家属自身没有血管保护意识，在其他科室进行治疗时，没做到有意识地保护前臂血管，导致动静脉内瘘首选血管反复进行穿刺引起血管内皮损伤、出现瘢痕、内膜增生，静脉血管腔狭窄、脆性增加。

护士由于工作经验、责任心、对工作的热忱度、观察能力、情绪、患者血管条件等因素影响对患者血管穿刺的水平存在着差异。

交接班流程中未涉及血管方面内容，有造瘘可能的患者未给予有效血管保护。

PICC 导管在临床中由于安全、简便等优点被越来越广泛地使用，但仅应用于肾病患者静脉输注常规液的作用还没有在临床中铺开，同时穿刺技术没有在全员护士中培训、维护较普通穿刺复杂、费用昂贵等原因掣肘了肾脏病患者使用PICC导管。

CKD Ⅳ患者血管保护护理干预的方法分析

应用QC 管理模式，进行PDCA 循环式持续质量改进。在工作中查找问题、在问题中寻找方法、按方法制定流程、在流程执行中改进服务、提高质量。

与病员主管医生沟通交流，能口服绝不静脉给药。

科室全员培训，将血管穿刺技术、CKD Ⅳ期以上患者穿刺血管的选择原则作为独立顶岗前考核内容，全员考核通过。同时建立教学基地式培训单元，配备必须物品和器具，由科室资深专职老师给予一对一讲解和问题分析，保障培训期护士高质量学习效果。

健康宣教：针对患者和家属在血管保护方面知识掌握程度，制定个性化宣教内容。

加强患者的健康宣教，每日向患者及家属讲解疾病相关知识1 次以上，每月开展2 次以上健康宣教讲座，发放健康宣教手册及卡片给患者等。

红腕带系于患者拟行动静脉瘘术侧手腕，松紧适宜，避免影响患者血液循环，以提示该侧上肢有行动静脉内瘘术的可能，避免穿刺前臂腕部桡动脉、头静脉；其次为腕部尺动脉、贵要静脉等。

拔针与按压拔针时采用顺进针角度中速拔针方法，这样能有效减少拔针后疼痛、出血、皮下瘀血、静脉硬化等情况[5]。

采取保护性护理操作，有计划地选择血管，先选择远心端的小静脉，保护近心端大血管。双侧上下肢交替使用，先用肢体末端手背、手指、足背小静脉[6]。

结 语

CKD 是一组常见病、多发病，因此保护CKD 患者血管情况，对患者进行早期护理干预对我国乃至全球公共健康领域将有着重要意义。血管通路并发症的治疗是终末期肾脏病(ESRD)患者系统治疗的一项主要开支，耗资巨大。美国国立卫生研究院估计，因为血管通路建立和相关并发症住院费用每年可高达10 亿美元。广西ESRD 患者进入血透时已建立长期血管通路者仅占2.35%，远落后于发达国家和地区，导致后期尿毒症患者血管通路的并发症更多，经济负担更重，严重影响了患者生活质量和生存期。而通过对CKD Ⅳ期患者血管通路实施早期护理干预，使患者头静脉及桡动脉等造瘘血管得到保护及合理应用，减少血管不合理穿刺及并发症的发生，同时配合医生帮助患者更早的锻炼并建立血管通路，能使CKD 患者行动静脉内瘘术成功率得以提高，减少并发症，降低医疗费用。这是一项可持续性开展的工作，对缩短CKD 患者平均住院日，减轻患者痛苦，提升患者满意度也具有一定的意义[7]。因此将血管保护方法作为一项重要的护理措施提供给CKD 早期的患者，以保障患者一旦进入肾脏替代治疗期可以有更多治疗方式可供选择。医护要对患者讲解建立透析前血管通路建的重要性[8-9]。虽然目前临床对于CKDⅤ期血管通路维护的研究很多，但对于CKDⅣ期血管保护现状的调查和护理干预方法及效果探讨的文献不多，还需要进行更进一步的深入研究和探索。