基于公正文化的病历质控体系构建与思考*

——李永昌 谢 秦 王小峰 刘玉秀

公正，意为“公平、正义”。它是人类的理性需求之一，不但构成道德的，而且构成法律的、文化的价值准则[1]。只有公正成为一种文化，社会组织及其形成的文化才能健康、和谐、可持续发展。公正文化于1997年由詹姆斯·里森将其作为安全文化的一个子文化提出。詹姆斯·里森认为，公正文化首先是一种安全文化，是在处理组织中发生的安全事件时，把握惩罚与免责之间平衡的一种价值判断准则。事实上，公正作为一种价值判断，将其凝练为文化，不局限于安全管理领域，更遍布于所有社会组织的各个行为领域。医院作为一个具有社会属性的组织，在建设发展中亦会形成自己的文化，即“医院文化”[2]。在医院文化中，公正文化根植于深层的精神层面，体现在中层的制度层面，影响着浅层的行为层面。对医院而言，公正文化不仅体现在对安全事件的处置上，还广泛作用于资源配置、制度设计、运营维护、服务供给等方面。病历质控工作作为医院内涵建设的一项重要内容，与医院公正文化的形成亦密切相关，病历质控工作的公正性必然反映到医院文化的各个层面。因此，从公正文化视角来构建医院的病历质控体系显得十分必要。

1 病历质控工作面临的公正性问题

1.1 临床学科的专业特性

病历质控工作之所以难以做到公正，最主要的一个因素在于各临床专科都有其独特的专业特性。本学科专家质控本学科病历，“既当运动员又当裁判员”，容易给全院各学科之间质控结果的可比性带来负面影响；学科之间交叉质控，则容易因不同临床学科的专业特性造成质控工作流于形式审查，难以实现对病历内涵质量的质控，尤其是对诊疗质量的有效监控。

1.2 质控专家的责任落实

当前，多数医院都面临着专职质控团队力量日趋薄弱的问题[3]。即便有一定数量的专职质控专家，由于质控任务繁重，且医院对质控工作本身的质量缺乏监管，使得质控专家的责任落实缺少保证。抽组兼职质控团队，同样需面临上述问题，且由于他们同时还承担大量临床、教学工作，更容易使病历质控工作流于形式。如果质控工作本身存在质量缺陷，质控结果的公正性必然受到质疑。

1.3 质控过程的外因干扰

病历不仅是与患者切身利益密切相关的健康档案，更是医院医教研活动重要的文献资料。因此，各医院对病历质量建设均给予了高度重视[4]。由于病历质控结果事关奖惩，甚至直接与职称晋升、科室绩效等挂钩，这给病历质控工作的公正性带来了严重干扰，使得病历质控工作呈现出“医院越重视，质控工作越难以开展”的局面。

2 基于公正文化的病历质控体系构建

2.1 构建原则

从公正文化视角看，病历质控的目的不在于发现问题和实施惩罚，而在于对病历质量给出具有可比性的客观、准确的评价，以公正评价结果，辅以适当的奖惩措施，引导医务人员主动提升病历质量，形成质量至上的共同价值追求。因此，在设定病历质控体系构建原则时，必须遵循公正文化的价值取向。

2.1.1 前提：随机化原则 要实现病历质控结果的公正性，必须从质控的第一环节—病历质控任务分配做起，以随机化为实施准则。统计学上把随机化过程分为随机抽样和随机分配，这同样适用于病历质控任务分配。当然，由于不同临床学科的专业特性以及质控团队专家的专业特长等因素影响，质控任务分配的随机化并不是无限定条件的随机化，病历质控体系的人员抽组、工作督导、工作量估算等都必须围绕条件限定的随机化原则展开。

2.1.2 保证：公开化原则 公开化是实现有效监督的重要途径，也是确保病历质控结果公正性的有效手段。通常，多数医院的病历质控结果都是每月汇总后通报各科室整改并落实奖惩等[5]。此做法的弊端在于结果公开不及时。在信息技术高度发达的今天，我们可以遵循公开化原则，利用内部网络，在充分保护隐私的前提下，实时向全院发布质控和督导结果，一方面避免外因干扰，另一方面也让质控结果接受被质控对象的监督。

2.1.3 核心：责任化原则 一项工作如果没有责任落实保证机制持续发挥作用，随着时间的推移和执行力的弱化，很容易流于形式。对于病历质控工作而言，责任落实保证机制即围绕责任化来设计质控体系，从能力素质、时间精力、干扰屏蔽、奖惩制度等方面入手，针对“能够负责”“敢于负责”“必须负责”3个着力点进行系统化设计，推动质控专家责任落实。只有建立起责任落实保证机制，病历质控的公正性才能得以长久延续并固化于医院文化中。

2.2 构建实践

针对以往病历质控工作存在的问题，解放军东部战区总医院以公正文化理念为指引，对病历质控体系进行重构，建立了基于两级随机盲态设计的病历质控新体系。该体系自2017年4月运行以来，医院病历质控工作流转顺畅，促使医务人员自觉从源头抓起，学习规范、执行规范，使得病历书写质量和医疗服务质量得以明显提升。

2.2.1 组织架构 新构建的病历质控团队分为两级：第一级为兼职质控专家，从全院各临床科室按展开床位比例分配名额并限定条件抽组40人；第二级为专职督导专家，主要为退休临床专家。兼职质控专家负责检查从全院随机抽样并随机分配的病历，专职督导专家负责随机抽检兼职质控专家质控病历，最终以两者各自独立的评分差值为依据，对兼职质控专家工作质量进行考核，同时对专职督导专家的督导质量进行评价。通过两者的相互制约，提升了病历质控的工作质量，强化了病历质控结果的公正性。

2.2.2 工作模式 兼职质控专家每人每周质控4份终末病历和4份环节病历，专职督导专家从上述病历中随机抽取1/4进行督导质控。通过精确计算，这样的工作量既确保了专家有时间精力来完成工作，又达到了国家关于病历质控覆盖率的有关要求。在任务分配上，兼职质控专家随机单盲分配，专职督导专家随机双盲分配，即督导专家和被督导质控专家互为盲态，使督导过程与质控过程均免受外因干扰，为病历质控工作的公正性提供了可靠保障。

2.2.3 质量监管 相比病历书写质量监控，更应该注重病历内涵质量监控，即通过病历来督查诊疗行为[6]。但由于质控团队成员专业领域跨度大、技术水平参差不齐等，如果将内涵质控结果纳入督导考核分值比对范围，将失去公正。因此，该院将内涵质量监控结果作为加分项目纳入兼职质控专家工作质量考核。工作人员每月将发现内涵问题汇总整理，交专家委员会确认病历扣分分值和兼职质控专家积分分值。

2.2.4 监督机制 在新体系中，病历质控结果和督导质控结果均隐匿专家身份信息后实时发布，一方面以公开监督强化质控结果刚性，避免外因干扰；另一方面方便质控对象在对质控结果存有异议时及时提出申诉。同时，该院也建立了风险申诉机制，加强了对申诉的管理，以避免过多无效申诉浪费有限的仲裁资源。在风险申诉引导下，各临床科室更加重视对质控结果的讨论与反思，进一步增强了临床科室主动提升病历质量的驱动力。

2.2.5 考核体系 兼职质控专家能否切实担负起责任，关键在于对其工作完成质量是否进行科学有效的考核。该院以督导评分比对、内涵质控积分、被成功申诉扣分、工作完成时效等为核心，以客观数据为依据，对病历质控团队成员建立了包括9个考核指标的工作完成质量考核体系，并将考核结果作为“科室选派人员执行院级质控任务完成质量”指标，纳入各科室达标考核体系，直接与全科人员工作绩效挂钩。这一举措迫使质控专家不得不对自己所在科室负责，显著增强了质控专家高质量完成质控任务的内在动力。

3 思考

公正是一种伦理范畴的价值判断，其标准与特定社会条件下不同社会组织的价值取向密切相关，其认同度与组织内个人的素养、处境等不可分割[7]。因此，要在一定社会组织内形成以“公平、正义”为特征的价值认同，促使组织文化健康、和谐、可持续发展，就必须充分考虑与价值判断相关的各种因素。就病历质控体系构建而言，本研究认为重点要做好“度”的把握、“量”的设计和“衡”的维护。

3.1 “度”的把握

公正文化是平衡惩罚与免责的艺术。病历质控不可避免地涉及奖与惩，这就必须把握好尺度，否则容易造成面临巨大阻力的局面。因此，我们在构建新的病历质控体系时，应充分考虑“度”的因素，建立了病历质控结果和专家考评结果微调机制。当出现过多不达标现象时，采用统一标准进行适度调整，既避免了罚不责众，又坚守了公正原则。在此机制引导下，人人避免成为不达标中被处罚的那一部分，不达标人数越来越少，从而实现了以有限惩处推动整体质量提升，充分发挥了公正文化的正面引导作用。

3.2 “量”的设计

病历质控“量”的设计主要在于质控工作的深度与广度。深度即质控工作深入到哪个层级。国家卫生行政部门对病历要求实行三级质控和二级质控，医院是否有必要着手进行科级质控值得商榷。只要抓好院级质控，在质控结果确保公正的基础上进行行之有效的正面引导，临床科室自然会抓好科级质控。广度即质控覆盖到什么程度。只要实现随机化抽检，质控覆盖率并不是越高越好，能够达到以检促建目的即可。如果深度与广度不适宜，质控体系再公正，也必然难以发挥其应有的效能，更难以形成文化。

3.3 “衡”的维护

有效的管理是没有过多非计划性干预的管理，即在健康状态下持续常态化运行的管理[8]。健康，意味着公平正义得到充分体现；持续常态化运行，则反映事物内部形成了平衡状态。病历质控保持公正的条件是在接受质控机会均等的前提下，保证质控过程不偏不倚，即对所有被质控病历存在的质量问题做到既不漏查又不误查。因此，在构建病历质控体系时，在随机化基础上，采取了一系列相互联系、相互制约的措施，确保了质控工作的公正性。经过时间沉淀，这种持续常态化运行中的平衡必然内化于心、外化于行，成为医院文化的有机组成部分。

4 小结

公正既是处置矛盾的价值准则，又是社会组织健康运行的文化内核。解放军东部战区总医院针对病历质控工作面临的突出问题，从公正文化视角入手，探索构建了基于两级随机盲态设计的病历质控体系，这是对公正文化在医院管理领域应用的一次尝试。当然，这种尝试覆盖的广度和涉及的深度有待进一步拓展和延伸。下一步，将不断挖掘公正文化的丰富内涵，主动加强公正文化在医院管理领域的应用研究，努力让公正文化在推动医院健康发展中充分发挥应有的作用。