老年性阑尾炎穿孔伴内科疾病19例临床研究

刘培祥

老年性急性阑尾炎在急诊外科中经常遇到，有较多老年性急性阑尾炎合并阑尾穿孔。这是因为老年人常常合并糖尿病、高血压病、心脏病、心律失常、脑梗死、慢性胃炎、慢性支气管炎等多种内科疾病，由于老年人急性阑尾炎无典型腹痛症状，实验室检查指标变化不显著，自己不重视身体，不愿意去医院检查，腹痛症状出现，能挺住就不去医院，直到自己坚持不住了，才到医院就医，因此，老年性急性阑尾炎发病快，进展迅速，穿孔率较高，有时合并内科疾病发作而导致死亡。我院于2015年7月—2018年7月收治了196例老年性急性阑尾炎患者，其中有19例阑尾穿孔并伴有内科疾病患者，现将其临床资料进行研究并分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2015年7月—2018年7月收治了196例老年性急性阑尾炎患者，其中有19例阑尾穿孔并伴有内科疾病患者，现将其临床资料进行回顾研究。本组19例患者中，男11例，女8例，年龄60～87岁，其中60～70岁者5例，71～80岁者8例，80岁以上者6例。发病至就诊时间：24 h以内者3例（15.79%），25～48 h者9例（47.37%），超过48 h者7例（36.84%）。本组老年性急性阑尾炎穿孔患者，合并高血压病患者14例，合并糖尿病患者12例，合并冠心病患者8例，合并慢支气管炎、肺气肿、肺心病患者1例，合并贫血1例，合并脑梗塞2例，合并便秘3例。

1.2 临床表现

出现上腹痛11例，全腹痛疼3例，腹痛不明显5例；出现转移性右下腹痛7例，恶心、呕吐7例，腹胀13例，腹泻1例，发热体温高于38.5℃患者3例。查体：全腹压痛、反跳痛伴肌紧张6例，右下腹麦氏点有压痛14例，反跳痛9例，血常规：白细胞计数超过10.0×109/L者14例，中性粒细胞在80%以上17例。

1.3 诊断与治疗

入院后根据患者症状和体征，有高血压者给予降压，有糖尿病患者血糖较高给予静点胰岛素控制血糖，有心律失常控制心率等，治疗内科疾病同时化验血常规、尿常规、出凝血时间，腹部平片，腹部阑尾彩超或腹部螺旋CT，有16例术前明确急性阑尾炎穿孔患者，行腹腔镜手术治疗，有2例诊断不明确行剖腹探查手术，术前误诊为胃溃疡穿孔1例，剖腹探查手术后确诊为阑尾穿孔。阑尾切除及腹腔置管引流术19例，全组病例均在手术后得到证实并诊断。

2 结果

本组19例伴有内科疾病的老年性阑尾炎患者于术前诊断阑尾穿孔为16例，怀疑阑尾穿孔为2例，术前误诊为胃溃疡穿孔1例，剖腹探查手术后确诊为阑尾穿孔，误诊率为5.26%；给予控制内科疾病后，全部实行手术治疗并且明确诊断，术后出现切口感染3例，经消炎、换药，切口感染愈合。出现肠间脓肿、盆腔脓肿合并肠梗阻1例，经消炎，禁食、灌肠，肠外营养，补充水电解质，1周后治愈，半年内随访无并发症发生。

3 讨论

老年性阑尾炎是急诊外科常见的急腹症，随着社会的老年化，老年性阑尾炎有逐年上升的趋势。具有典型症状和体征的老年性阑尾炎很容易诊断，但老年患者常常合并有多种内科疾病，又缺乏典型的症状和体征，给诊断治疗带来一定的难度，出现老年性阑尾炎穿孔率比较高[1]，在外科工作中为了减少误诊，避免阑尾穿孔，现将老年性阑尾炎临床特点和好发穿孔的原因研究分析如下。

老年人由于患有多种内科疾病，引起老年性阑尾炎具有以下特点：（1）老年人多数患有糖尿病、高血压病或合并脑梗死、脑萎缩、老年痴呆症，引起大脑记忆力下降，末梢神经对疼痛敏感性差，反应迟钝，导致病理改变程度和临床表现不一样，出现腹痛症状不典型，延误诊治，出现阑尾穿孔。（2）随着年龄的增长，其阑尾管腔逐渐变窄变细，当食物残渣进入阑尾时，由于老年人阑尾蠕动能力减弱，实物残渣不能排除，出现阻塞的现象，久之形成粪石，粪石梗阻阑尾腔后导致细菌感染，老年性阑尾炎患者的免疫功能下降，阑尾炎症不易局限，常会出现化脓性感染和穿孔，形成局限性腹膜炎或脓肿。（3）老年人阑尾组织萎缩，黏膜变薄、组织纤维化，阑尾动脉供血减少，发生急性阑尾炎时血管腔容易闭塞，阑尾缺血坏死，引起穿孔。据报道1 d内穿孔者占23%，最短可在12 h内穿孔、渗出，如不及时手术容易出现弥漫性腹膜炎，死于脓毒症及心、肺等并发症[2-4]。由于老年性急性阑尾炎合并有多种内科疾病，抵抗力减弱，病情变化多样，炎性反应不易控制，阑尾穿孔率高。本组老年性急性阑尾炎穿孔率为9.69%，可能是由于患有内科疾病，使其临床症状不典型，其次是患者对疾病认识不足，没有及时就诊，延误诊治引起。（4）老年人常常合并多种内科疾病，各种组织器官衰退，处于慢性代偿状态，一旦发生感染，炎症易扩散，术后恢复慢、并发症多，出现代偿功能状态脏器衰竭。

老年性阑尾炎出现阑尾穿孔，阑尾的粪便、脓液进入腹腔，腹腔出现炎性反应，渗出，纤维化，大网膜粘连包裹，容易出现脓肿、黏连性肠梗阻等并发症，故要重视术中、术后预防和治疗，常见并发症如下：（1）术后肠梗阻：阑尾穿孔引起腹腔炎症和手术刺激，腹腔渗出纤维素大部分被吸收，少量使肠管黏连在一起，形成了粘连性肠梗阻。减少术后肠梗阻，术中反复冲洗腹腔，尽量减少对肠管的牵拉刺激，腹腔喷洒防止肠管黏连药物，术后给予禁食，消炎、补液，尽早下床活动以促进胃肠功能的恢复，出现肠梗阻多数可保守治疗，无效可采取手术疗法[5-7]。（2）术后腹腔脓肿：阑尾穿孔后阑尾的粪便和炎性物质进入腹腔，腹腔有大量炎性渗出，术中应充分冲洗，吸尽液体，放置低位引流管。如果术后4～11 d，出现发烧，腹痛，腹胀，化验白细胞和中性粒细胞增多，腹部彩超和腹部螺旋CT可确诊腹腔脓肿大小、深度，X线可见膈肌上升，运动受限，患侧肋膈角闭锁，膈下可见气泡和液平面[8-9]。脓肿一般给予消炎，补充营养、水电解质等保守治疗，无效可手术排脓。（3）术后肠漏: 阑尾基底部盲肠肠壁肿胀，变薄变脆，当肠腔压力增大时，引起阑尾残端结扎线脱落或盲肠破裂，形成肠漏。术中缝线应结扎牢固，阑尾残端要包埋。术后要禁食，消炎，通便或灌肠，减少胃肠压力，避免肠漏、粪瘘发生。（4）切口感染：为了预防术后切口感染，术前用碘酒、酒精仔细消毒切口，术中认真保护好切口边缘，避免受到细菌污染，缝合前应仔细检查切口有无出血点，缝合后再次用碘伏消毒切口以减少感染，术后要消炎，积极换药。

老年性急性阑尾炎伴有内科疾病易发生穿孔，其症状体征与许多内、外科疾病相似，应与下列疾病加以鉴别：（1）右侧输尿管结石，出现突发的右下腹剧烈痛疼，伴有腰疼，尿频、尿急等症状，痛疼有时向腰背或会阴部放射，可伴有血尿，查体：右腹中部有压痛，右侧麦氏点无压痛，肾区有叩痛。化验：尿红、白细胞可增高，可做泌尿系彩超、全腹CT鉴别。（2）胃、十二指肠溃疡穿孔，突然出现上腹部剧烈痛疼，穿孔后出现全腹痛疼，既往有胃、十二指肠溃疡病史，查体：上腹有压痛，腹肌紧张，呈板状腹，肠鸣音消失。全腹螺旋CT或腹部平片：腹腔有游离气体，阑尾未见异常。（3）胆囊炎、胆石症、胆道感染性疾病，出现右侧上腹痛疼，伴有恶心、呕吐、高热，甚至出现黄疸。查体：右侧上腹部有压痛，墨菲氏征阳性。做上腹部CT或肝胆彩超可确诊。（4）右侧结肠肿瘤，有腹痛、腹胀，腹泻或顽固性便秘，脓血便与黏液样便等症状，全腹CT或结肠镜可见肠腔内不规则软组织肿块，取少许肿块做病理，可以确诊。（5）还要与急性胃肠炎，右下肺炎和胸膜炎，克罗恩病，卵巢囊肿或肿瘤，痢疾等疾病进行鉴别。

综上所述，老年性急性阑尾炎由于合并多种内科疾病，发病较快、病情严重、合并症较多，保守治疗不佳，应及时选择手术治疗[10]。因此，在急诊工作中，对急腹症老年患者，要时刻警惕有急性阑尾炎出现穿孔可能，急性阑尾炎与许多内、外科疾病症状相似，典型的老年急性阑尾炎临床诊断容易，对不典型老年急性阑尾炎则要详细采集病史、细心查体、做阑尾彩超或全腹螺旋CT检查，同时请普外科专家会诊，只有这样，才能早期诊断，早期治疗，避免老年性阑尾炎穿孔，提高诊断率，减少误诊率。