胃肠间质瘤315例临床病理及免疫组化分析

陈宗科 徐 傲 顾 萍 孟 波

胃肠间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，近年来研究显示其发病率有升高趋势[1]。本文通过对315例GIST患者进行临床病理特点及免疫组化观察，从而提高对该肿瘤组织病理学形态及免疫组化表达特征的认识，为以后的病理诊断提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本医院病理科2013年-2016年手术切除的GIST患者315例，其中男性167例，女性148例，年龄28～75岁。214例位于胃，75例位于空肠或十二指肠，24例位于结肠，2例位于肠系膜。33例合并食管鳞状细胞癌，24例合并胃腺癌，23例合并结肠腺癌，1例合并胃弥漫性大B细胞淋巴瘤。

1.2 方法 标本均经4%中性缓冲福尔马林固定，石蜡包埋，连续4 µm切片，HE染色。免疫组化采用EnVision二步法。DAB显色。每例标本分别行CD117（克隆号2E4）、Dog-1（克隆号Dog-1）、CD34（ 克 隆 号QBEnd/10）、SMA(克 隆 号1A4)、Desmin（克隆号ZC18）、S-100（克隆号4C4.9）抗体免疫组化检测。所有抗体试剂均购自北京中杉金桥生物技术有限公司，为即用型。

1.3 结果判定 免疫组化染色阳性细胞数＞10%为阳性，＜10%为阴性。CDll7、Dog-l阳性定位在细胞质和/或细胞膜，CD34、SMA和Desmin阳性定位在细胞质，S-100阳性定位在细胞质和细胞核。同时设置阳性对照及阴性对照。原发GIST切除术后危险度分级见表1。CD117、Dog-1、CD34在不同部位GIST中的表达情况见表2。恶性GIST诊断标准：①肿瘤具有浸润性。②肿瘤出现远、近处脏器转移。

表1 原发GIST切除术后危险度分级

表2 315例胃肠间质瘤临床病理及免疫组化分析

2 结 果

2.1 巨检 肿瘤直径0.4～19.0 cm。214例位于胃，75例位于空肠或十二指肠，24例位于结肠，2例位于肠系膜。

2.2 镜检 根据肿瘤细胞形态及其在肿瘤内所占的比例，将GIST分为梭形细胞型、上皮样细胞型和上皮样-梭形细胞混合型3类（表3）。本组梭形细胞型204例，上皮样细胞型94例，上皮样-梭形细胞混合型17例。梭形细胞型主要由长梭形细胞构成，胞质丰富、嗜酸，细胞核梭形或杆状，可见核端空泡，排列成束状、编织状、旋涡状或栅栏状。上皮样细胞型主要由上皮样圆形或多角形细胞构成，胞质丰富，嗜酸或透亮，细胞核位于中心或偏位。上皮样-梭形细胞混合型由梭形细胞与上皮样细胞混合构成。恶性GIST细胞异型性大，核仁明显，可见核分裂象及坏死。

2.3 免疫组化315例GIST中311例CDll7(+)，314例Dog-1(+)，227例CD34(+)，61例SMA(+)，5例S-100(+)，1例Desmin(+)（见图1）。

注：图1：A：梭形细胞型；B：上皮样细胞型；C：上皮样-梭形细胞混合型；D：CD117；E．Dog-1；F：CD34。

3 讨 论

3.1 GIST概述 中国胃肠间质瘤诊断治疗共识（2017版）[2]指出胃肠间质瘤（GIST）是消化道最常见的间叶源性肿瘤，临床表现可以为良性、交界性或恶性，免疫组化常表达CD117和Dog-1，大多数病例具有c-kit或PDGFRA活化突变，少数病例涉及其他分子异常，包括SDH、BRAF、NF1和KARS等基因突变等[3]。GIST主要发生于成人，本组315例GIST中，男性167例，女性148例，男：女比例为1.1:1，年龄28～75岁。GIST主要发生于胃（60%～70%）、小肠（20%～30%），部分位于直肠（5%～15%）、食管和十二指肠（5%）。发生于腹盆腔或腹膜后称为胃肠道外间质瘤（E-GIST），如肠系膜、大网膜。本组315例GIST中，214例发生于胃，75例发生于空肠或回肠，24例发生于结肠，2例发生于肠系膜，与文献[4]报道好发部位依次为胃、小肠、大肠和腹膜后基本一致。

3.2 GIST细胞形态 梭形细胞型占GIST的50%～70%，均由梭形细胞组成。上皮样细胞型占GIST的20%～40%，主要由上皮样细胞组成。上皮样细胞-梭形细胞混合型占GIST比例＜10%，由梭形细胞和上皮样细胞混合组成。本组315例GIST中，204例（64.8%）为梭形细胞型，94例（29.8%）为上皮样细胞型，17例(5.4%)为上皮样细胞-梭形细胞混合型。

3.3 GIST合并其他肿瘤 GIST可以合并其他恶性肿瘤，最常见为GIST合并腺癌，还可以合并神经内分泌癌和恶性淋巴瘤。本组315例GIST中，33例合并食管鳞状细胞癌，24例合并胃腺癌，23例合并结肠腺癌，1例合并胃弥漫性大B细胞淋巴瘤。

3.4 GIST免疫组化 胃肠间质瘤的病理诊断可以通过细胞形态并结合免疫组化联合检测CD117、Dog-1、CD34、SMA、S-100等与其他胃肠道间叶源性肿瘤鉴别。CD117作为c-kit基因的蛋白产物，在GIST中具有较高敏感性及特异性，是诊断GIST的一种重要的免疫组化标志物，在94%～96%的病例表达。本组315例GIST中311例表达CD117（98.7%），略高于文献报道。Dog-1基因编码的蛋白产物Dog-1是一种表达在细胞膜的氯离子通道蛋白，在部分CD117阴性的GIST中，Dog-1有较高的表达率[5]，可达94%～98%。本 组315例GIST中314例 表 达Dog-1(99.9%)，略高于文献[6]报道。CD34是一种原始造血干细胞抗原，在70%～80%GIST中表达[7]。本组315例GIST中227例表达CD34（72.1%），与文献报道基本一致。少部分GIST表达SMA（30%）、S-100（＜10%）和Desmin（0～5%）。本 组315例GIST中56例 表达SMA（17.8%），12例表达S-100（3.8%），6例表达Desmin（1.9%），与文献报道基本一致。

3.5 GIST鉴别诊断 胃肠间质瘤需要与以下肿瘤进行鉴别：①胃肠道平滑肌瘤：常见于食管，细胞密度相对较低，核长杆状，两端钝圆，胞质丰富、深嗜伊红色，呈束状、编织状或鱼骨状排列，免疫组化表达SMA和Desmin，不表达CD117、Dog-1和CD34。②胃肠道平滑肌肉瘤：肿瘤细胞异型性明显，核分裂象易见，免疫组化表达SMA及Desmin，不表达CD117、Dog-1和CD34。③胃肠道型神经鞘瘤：肿瘤由条束状、梁状或栅栏状排列的梭形细胞组成，肿瘤周围可见淋巴细胞组成的淋巴细胞套，免疫组化表达S-100、SOX-10，部分病例可表达CD34，但不表达CD117和Dog-1。④胃肠道炎性纤维性息肉：肿瘤由交织状排列的梭形间质细胞组成，常围绕血管呈旋涡状或洋葱皮样排列，较多嗜酸性粒细胞浸润，免疫组化部分表达CD34，不表达CD117。⑤肠系膜或盆腔内韧带样型纤维瘤病：肿瘤由梭形的纤维母或肌纤维母细胞组成，常呈平行状、长条束状或交织状排列，间质粘液样变性。免疫组化表达β-catenin（核染色），不同程度的表达SMA，不表达CD117和Dog-1。⑥炎性肌纤维母细胞瘤：肿瘤由胖梭形纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，呈条束状排列，多量浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞及少量中性粒细胞浸润。免疫组化多数表达SMA和（或）Desmin，50%的病例表达ALK，不表达CD117、Dog-1和CD34。

综上所述，在诊断胃肠间质瘤时，仔细观察肿瘤细胞形态并运用免疫组化检测CD117、Dog-1及CD34等，可以有效提高其诊断准确率，从而为临床对该肿瘤的治疗提供一定的帮助。