吉林市基层医务人员对双向转诊的认知及影响因素

于洗河 孙宇哲 贾欢欢 杨晔丽 万龙涛 顾文涛

吉林大学公共卫生学院，长春，130012

2009年新医改方案提出实行双向转诊。2015年国务院办公厅印发了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理的就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。双向转诊即“小病进社区，大病进医院，康复回社区”，是以患者的实际病情需要为基础而实行的综合医院与社区医疗卫生机构或综合医院与各专科医院之间的转院诊治过程[1-2]。2016年吉林市组建以全市6家三级甲等医院为核心，市直专科医院、县(市)区级医院、民营二级综合医院为支撑，社区服务中心、乡镇卫生院为网底的六大医疗联合体，为吉林地区实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式奠定了坚实基础。本研究了解吉林市基层医务人员对双向转诊的认知并分析其影响因素，为双向转诊相关政策的制定和完善提供科学依据。

1 资源来源与方法

1.1 研究对象

以吉林市卫生计生委2016年9月举办的推进基层医疗卫生综合改革工作培训班的来自吉林市的社区卫生服务中心/乡镇卫生院的基层医务人员以及基层卫生服务机构的院长为研究对象。问卷采用无记名自填式。基层医务人员的调查问卷当场发放，填写完毕后由调研员统一回收。其中共发放基层医务人员问卷231份，回收有效问卷203份，问卷有效回收率87.9%；共发放基层卫生服务机构院长问卷56份，回收有效问卷56份，问卷有效回收率100%。

1.2 研究方法

通过查阅文献并结合专家咨询的方法自制基层医务人员调查问卷，问卷内容分为两部分：第一部分为医务人员的基本情况，包括年龄、性别、文化程度、专业、工作类别、职称等；第二部分为基层医务人员对分级诊疗制度的认知情况，包括对双向转诊的了解程度、参加相关规范化培训情况、单位有无转诊指南、对双向转诊满意情况、是否向上级医疗机构上转过患者以及影响双向转诊的原因。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1建立数据库。采用SPSS 20.0对数据进行描述性分析、秩和检验、有序多分类Logistic 回归分析，检验标准以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

被调查基层医务人员中，男性32人(15.8%)，女性171人(84.2%)；平均年龄(40.66±9.343)岁；工作年限10年以上的占59.6%；学历以大专、本科为主，占79.8%；职称类型以初、中级职称为主，占84.7%；工作类别中公共卫生人员84人(41.4%)，全科医生65人(32.0%)，护士41人(20.2%)。

2.2 双向转诊认知的单因素分析

在对双向转诊的了解程度中，了解50人(24.6%)，基本了解771人(67.5%)，不了解16人(7.9%)。10个影响双向转诊认知的因素分析结果中，工作年限、工作类别、是否接受过相关培训、双向转诊是否有利于实现分级诊疗的认知、单位是否有明确的双向转诊指南、是否向上级医疗机构上转过患者对双向转诊认知情况的检验统计量分别为8.706、6.642、12.714、7.725、18.407以及9.774，差异均具有统计学意义(<0.05)，性别、年龄、文化程度、职称类型对双向转诊认知情况的检验统计量分别为2.682、2.371、1.207以及1.284，差异均不具有统计学意义(>0.05)。

2.3 双向转诊认知的多因素分析

为进一步分析基层医务人员对双向转诊认知的影响因素，采用有序多分类Logistic回归分析方法，将基层医务人员对双向转诊的了解程度作为因变量，将单因素分析差异有统计学意义的因素纳入有序多分类Logistic回归模型。模型似然比检验结果显示回归模型有意义(χ2=51.546，P<0.001)；平行性检验中P=0.132，可以使用有序多分类Logistic方程进行分析。结果表明工作年限、是否接受过相关培训、单位是否有明确的双向转诊指南以及是否上转过患者是影响双向转诊认知的主要因素。有序多分类Logistic回归分析结果表明，工作年限越长的基层医务人员对双向转诊制度越了解，没有接受过双向转诊相关培训的基层医务人员对双向转诊制度的了解仅为接受过相关培训人员的0.445倍，所在单位无明确双向转诊指南的医务人员对双向转诊制度的了解是有明确双向转诊指南的0.203倍，偶尔向上级机构上转患者的医务人员对双向转诊制度的了解是经常上转患者的0.333倍。见表1。

表1 基层医务人员对双向转诊制度了解程度的Logistic回归分析

2.4 基层医务人员及院长对双向转诊满意情况及影响双向转诊的主要因素分析

基层医务人员对双向转诊满意的有37人(18.2%)，不满意的有166人(81.8%)。被调查基层医务人员认为影响双向转诊运行的主要因素是社区卫生服务能力的有116人(57.1%)，统一转诊标准的有97人(47.8%)，各级医院之间益冲突的有96人(47.3%)，转诊程序与费用的有80人(39.4%)，医疗保障制度的有76人(37.4%)。

基层医疗机构院长对现行的双向转诊制度满意的有20人(35.7%)，不满意的有36人(64.3%)。认为影响双向转诊运行的主要因素是医院医疗技术水平的有33人(58.9%)，转诊标准及程序不规范的有30人(53.6%)，宣传力度不够、居民知晓度低的有25人(44.6%)，医疗机构间利益分配机制不明确的有25人(44.6%)，未建立统一转诊信息平台的有21人(37.5%)。

3 讨论

3.1 基层医务人员双向转诊知晓率较高，但乡镇卫生院院长及基层医务人员对双向转诊的满意度较低

被调查基层医务人员对双向转诊的知晓率为92.1%，这与双向转诊政策实行以来政府的培训宣传有关。但在知晓率较高的情况下，基层医务人员对双向转诊不满意比例占81.8%。分级诊疗注重基层首诊，基层医疗机构既承担着一般常见病、慢性病的治疗与保健功能，对于超出其能力定位范围的疾病又承担着帮助患者转诊的功能，因此基层医务人员及院长是分级诊疗政策的最终落实者，他们对分级诊疗政策的理解和态度对分级诊疗最终的落实效果有着重要影响。此次调查结果显示基层医疗机构院长对双向转诊不满意比例占64.3%。总体来看，基层工作人员对双向转诊实行效果满意度不高。

在影响双向转诊运行的原因调查中，基层医务人员及基层卫生机构院长一致认为基层医疗卫生机构服务能力、转诊制度和标准不统一、患者不了解双向转诊制度以及各级医院之间的利益冲突是主要原因。田野认为国务院2015年9月发布的《国务院办公厅关于推进分级诊疗模式建设的指导意见》并未提出双向转诊制度的运行机制和操作标准，而且仅仅是指导意见，法律效力不强[3]。有研究表明，居民对分级诊疗模式的知晓率低，各级医疗机构间转诊制度不明确及利益因素导致转诊率低[4-6]。因此，政府可针对居民宣传基层医疗机构以及上级医院的上下转诊政策[7]，提高基层首诊意识，介绍基层机构预防、保健、医疗、康复、计划生育、健康教育以及健康促进的功能，打破居民认为基层医疗机构只看病的习惯认识；医疗机构对可以转诊的患者在病情需求、康复便利以及医保报销等方面说明转诊的有利性，从而增加患者对转诊的了解。国家卫生计生委已发布多个病种的临床路径，表明我国最高卫生行政部门已将临床路径作为医疗机构管理的一种方法和措施，双向转诊也可结合单病种临床路径从项目实施、过程管理、技术手段、项目成效等方面着手，探讨实现和完善分级诊疗体系的有效模式[5]。双向转诊的实行和效果评价还需要政府部门的监管，政府部门可对各地区实行该政策的过程进行监督指导，有利于基层医疗机构制定明确的转诊指南，组织不同地区医务人员参与转诊培训，指导医务人员上下转诊，进而提升医务人员对分级诊疗的满意度。目前吉林省包含各个级别医疗机构的医联体正在形成，明确的各单位功能以及共享的区域医疗资源与区域信息化，有利于平衡各级医院利益，形成良性的发展体制。

3.2 是否接受过相关培训、单位是否有明确的双向转诊指南、是否向医疗机构上转过患者是影响双向转诊认知的主要因素

有序多分类Logistic回归模型结果显示，工作越久对双向转诊越了解，原因可能是工作时间长的医务人员经验丰富，对卫生政策有更深的认识，因此对双向转诊政策实行前后的情况更加了解。接受过双向转诊相关培训、机构有明确转诊指南以及向医疗机构上转过患者更有利于基层医务人员对双向转诊的认知。转诊过程涉及方面较多，上转下转有差别[8]，基层医务人员日常工作繁琐，空闲时间短暂，因此短期就转诊具体事项进行针对性的培训，能够提升其对双向转诊的认识。明确的转诊指南能够避免转诊标准不统一，有利于医务人员操作，进而加深对转诊的了解。政府可根据转诊文件要求及实行办法制定针对基层医疗机构的具体转诊指南，统一转诊标准及流程，定期对转诊涉及的各医院及各基层卫生机构管理人员、有关医务人员进行培训，提升其对转诊政策的了解。

3.3 现阶段基层医疗卫生机构服务能力不能满足其功能定位，基层建设应着力于卫生人才与基础设施配置两方面

众多研究表明，基层医疗卫生机构服务能力是影响转诊实施的重要原因，这也与此次调查结果相同。新医改强调保基本、强基层、建机制，医疗服务质量的高低在很大程度上决定公众对卫生服务的需求及利用。申曙光等认为基层医疗卫生机构医疗服务能力不足、发展参差不齐、医疗设备配备不足、人员严重不足等一系列问题使居民对其缺乏信任，基层就医意愿较低[9]。尽管基层卫生服务机构医疗服务价格较低，但社区居民宁可自付比例相对较高也要去大医院。付强认为提升基层医疗机构基本医疗服务供给能力的关键在人，为此，在政策措施的确立和实施上应紧紧围绕增加基层专业技术力量、改善专业技术队伍结构、加强现职人员继续教育与适宜技能培训，以及通过对口支援等形式推动其基础专业发展来展开[10]。

因此，针对这些现象和本质原因，政府及卫生行政部门可适当对卫生服务行业市场化进行调节，出台相关指导性政策，提高基层医疗机构的服务水平，从而提高患者对基层医疗机构的信任。一方面医学生在完成高等医学院校教育后，还需通过全科住院医师规范化培训，培养周期长，因而在注重医学人才长期培养的基础上通过短期培训方式能够缓解基层医务人员能力不足的问题[11]，通过各地医联体网络使高技术水平医务人员在特定时间通过多点执业下沉基层并对基层医务人员进行业务指导，增加其培训机会。另一方面，通过财政支持完善基层医疗机构配置设施，使其满足基层医疗机构用房面积、人员编制、仪器设备配备等项目的建设标准，针对基层医疗机构重点项目设施应加大投入，如农村卫生经费重点投到卫生监督、疾病预防控制、妇幼卫生保健、医疗应急救治以及慢性病康复所需配置设施等方面[12]，进而实现日常检查、治疗、康复的功能。建立覆盖上下级医疗机构的信息化平台，将患者信息录入信息系统后，不论是上转还是下转都能够从系统中调取患者病情及治疗信息，避免重复检查[7,13-14]，基层医务人员可通过信息系统与上级专家进行业务交流。