护理程序在神经外科吞咽障碍患者中的应用

罗梨芳 李锦云 刘琪希

神经外科患者多数并发吞咽障碍。吞咽障碍的存在不但会影响患者的摄食行为，还导致患者电解质紊乱与一系列并发症，如脱水、营养不良、食物误吸和吸入性肺炎[1]。有研究[2]表明，增加筛查吞咽功能频次，及时发现吞咽功能障碍，合理制定、落实护理计划、措施，就能减少吸入性肺炎的发生率。而护理程序是个有目的、有计划，综合、动态、具有决策与反馈功能的过程，是以促进和恢复人的健康为目标所进行的一项护理活动[3]。因此，本研究运用护理程序对神经外科吞咽障碍患者进行分阶段、分功能级别的标准化护理 ，取得良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年3—12 月在我院神经外科收治的122例患者，其中脑血管病68例，颅脑外伤48例，脑肿瘤6例，年龄8～92岁，分为试验组65例和对照组57例，采用随机数表法。其中试验组男39例，女26例，平均年龄（69.0±9.8）岁，吞咽障碍Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级17例，Ⅴ级14例；对照组男35例，女22例，平均年龄（68.5±8.8）岁，吞咽障碍Ⅱ级16例，Ⅲ级14例，Ⅳ级15例，Ⅴ级12例；纳入标准：（1）神志清楚，认知功能正常，可配合医务人员指令。（2）蛙田饮水试验评定患者吞咽功能是Ⅱ～Ⅴ级的患者。（3）患者或家属同意并签署知情同意书。排除标准：（1）生命体征不稳。（2）有精神疾病。两组在年龄、性别、吞咽功能等级方面差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究由医院伦理委员会审查通过。

1.2 方法

1.2.1 对照组 新入院神志清楚的患者在入院4小时内、原有患者在神志转清楚4小时内，通过询问患者“您进食时吞咽是否有困难”，根据患者的回答确定患者是否有吞咽功能障碍，予患者及家属做相关饮食种类、防止误吸注意事项的口头和书面资料的随机宣教。

1.2.2 试验组 试验组采用标准化的护理程序通过评估、诊断、计划、实施、效果评价对患者实施有计划性、连续性、系统性地吞咽管理。

（1）评估：①采用洼田饮水试验评估患者的吞咽功能水平；使用自制吞咽相关因子评估量表，包括：患者的心理状态、进食方式、进食体位、饮食习惯、食物种类、进食种类以及患者和照护者对饮食相关知识的掌握情况、吞咽观念等；②评估时间：新入院神志清楚的患者在入院4小时内、原有患者在神志转清楚4小时内完成首次评估，每隔1周重新动态评估。

（2）护理诊断：对评估资料全面整理，提出相关护理问题，如患者摄入低于机体需要量，可能与患者饮食的种类有关；患者存在误吸的风险，这与患者饮食体位等有关；患者饮食知识缺乏，可能是与健康宣教不到位有关；患者恐惧可能是与患者对疾病认识不足有关等。

（3）护理计划：根据患者的心理状态、吞咽功能等级，现存的护理问题制定连续性、阶段性、有针对性的个案护理计划。

（4）实施护理措施：①强化饮食健康教育，建立患者及家属正确的吞咽观念。制定规范标准的健康教育方式、方法、内容、时机，即口头宣教、发放书面资料宣教的基础上，再次床旁视频播放讲解饮食相关知识、吞咽过程、吞咽障碍的并发症、吞咽功能训练的目的，吞咽训练的具体方法；吞咽动作训练：清醒患者空吞咽动作；对于接受能力差且依从性较差的患者或家属，责任护士将再次实施健康宣教，集中患者或家属进行宣教。②建立患者的信心。对焦虑、悲观、恐惧等负性情绪患者采用心理疏导、心理支持、现身说法等方式建立患者的信心。③根据吞咽功能等级，采取不同的干预措施，纠正不良的饮食行为，如为患者提供细化的分级别食谱表、吞咽功能训练计划表等。由护士示范安全喂食技巧，指导照护者直至掌握后交予固定照护者陪护喂食。吞咽功能Ⅱ级患者原则上经口进食，予半流质饮食，宜选择浓度较稠的流质或固态食物如混沌，蔬菜粥，豆腐脑等，宜坐者进食；并鼓励患者由家属指导下尽量自行进食。吞咽功能Ⅲ级患者尽量帮助患者尽早采用经口进食，同时护士应予严密监督，选择以糊状食物为主，可制作碎肉粥、蔬菜泥、水果泥等，用小而浅的长柄汤匙，将食物放置在舌中后部用汤匙轻轻压舌部，刺激患者吞咽，每次控制摄食一口量为汤匙2/3左右，一般以一口2～4 ml开始，逐渐增加，但最多不超过20 ml。进食体位宜端坐位，护士指导家属协助患者应用辅助吞咽技巧做空吞咽、侧方吞咽等方法进食。Ⅳ～Ⅴ级患者放置留置胃管鼻饲饮食，护士应予实时监督，每日评估吞咽功能状态，评估留置胃管的必要性，在患者的相关临床症状改善后，留置胃管同时试行经口进食，无特殊时尽早拔管。饮食原则为流质饮食，如牛奶、米汤、鱼汤、骨头汤等，严格控制患者鼻饲液的温度，浓度，速度和角度，进食前抬高30°，进食后30分保持端坐位或半卧位并禁止翻身、拍背等。每日吞咽训练包括舌部运动，向前伸出-向左右口角-舌尖舔下唇、上唇-顶硬腭部-鼓腮缩唇深呼吸，每次训练10遍，每天做一次系列训练，必要时予针灸治疗。

（5）效果评价：每次食用时记录患者的病情，并每周一次重新评估患者的精神状态和吞咽功能，进行阶段性评价实施的效果，根据评价结果进入下一个阶段性的计划与实施。

1.3 评价指标

（1）2周后，通过蛙田饮水测试[4]：患者坐位或高坡位，予30毫升温水，观察患者喝水的情况，分为5级，Ⅰ级：患者能够一次喝完，无呛咳发生；Ⅱ级：要分两次以上才喝完，但不伴有呛咳；Ⅲ级：可以一次喝完，但伴有呛咳；Ⅳ级：需要分两次以上喝完，且有呛咳发生；Ⅴ级：喝少量水即呛咳，难以喝完水。比较两组吞咽功能改善的有效率。吞咽功能障碍缓解1级或以上者均属吞咽功能改善有效。

（2）比较两组患者在2周时间内，进食致误吸的发生率。误吸包括刺激性呛咳、气急、发绀、呼吸困难以及进食时血氧饱和度下降3%，出现以上任一单一症状或合并症状一次即为发生误吸1例。

1.4 统计学方法

所有数据均通过SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用（±s） 表示，采用t检验，计数资料采用（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能有效改善的情况比较

试验组吞咽功能改善情况高于对照组，两组比较差异具有统计学意义，经检验，χ2=7.790，P=0.005，见表1。

2.2 两组患者发生误吸情况比较

试验组误吸的发生率低于对照组，两组比较差异具有统计学意义，经检验，χ2=6.72，P=0.009，见表2。

3 讨论

3.1 标准化护理程序适用于神经外科吞咽功能障碍患者吞咽功能管理，有效促进患者吞咽功能的改善

由于护理工作量大，对于吞咽障碍患者，临床常采取随机口头宣教或书面式健康教育的传统健康教育方式，而常把吞咽训练实际主要工作交给患者或家属[5]。因此，传统的护理常规缺乏针对性、连续性、整体的护理，随机性与主观性大，缺乏科学的依据与方法。而标准化护理程序加强和患者、家属的沟通，提高了患者对疾病的认知水平，可有效避免因沟通宣教不到位等而产生的护患纠纷，从而提高临床护理质量[6]。现研究通过制定标准的护理程序，督促护士及时准确、动态评估神经外科吞咽功能障碍患者的现存问题，根据问题制定了针对性的饮食指导、吞咽训练方法及相关护理要点，为临床护士提供科学、规范的工作方法，明确的护理目标，有效改善患者现存的问题。如表1所示，试验组吞咽功能改善的患者数高于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05，可见，神经外科吞咽功能障碍患者采用标准化护理程序，持续地关注与改进患者的吞咽状况，可有效促进患者吞咽功能的改善。

表1 两组患者吞咽功能改善情况比较（例，%）

表2 两组患者发生误吸情况比较（例，%）

3.2 标准化护理程序的应用，有利于降低神经外科吞咽功能障碍患者误吸的发生率

有文献报道，误吸在吞咽障碍中非常常见，发生率达51%～73%[7]，而误吸不仅导致窒息，严重可直接致患者死亡[8]。如果没有得到及时有效的控制，会延长其接受住院的时间，甚至提升患者的死亡率、致残率[9]。因此，加强对吞咽障碍患者并发症误吸风险的管理是临床护理工作的重点。对脑出血患者吞咽困难的治疗是影响患者预后和后期生活治疗的重要因素[10]。有报道显示，对患者实行积极的护理干预能够改善患者的吞咽功能，有效减少吸入性肺炎的发生[11]。孙钦艳[12]认为加强护患沟通，规范护理操作程序，对降低疾病的并发症，促进患者的预后康复具有积极的作用。而护理程序是注重对患者认知、心理、疼痛以及快速康复的干预，是通过护理评估、诊断、计划、实施措施及效果评价等步骤，确定患者的护理问题，提出护理计划，实施护理内容，使护理措施因人而施、科学有效，更具有目的性、计划性和侧重点，避免了千篇一律的常规护理方法的缺点，故能取得较好的效果[13]。本研究通过标准化的护理程序，促进护士主动连续、全面动态的监督、教育患者及家属，使患者和家属获得系统的健康宣教、指导，建立正确的饮食观念，掌握了安全进食的相关知识与技能，有效避免吞咽障碍并发症误吸的发生。如表2所示，试验组误吸的病例数明于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，由此可见，对神经外科吞咽障碍患者，通过护理程序的工作方法，及时准确筛查，积极予以诊断、有效控制吞咽障碍及并发症起着非常重要的意义。

神经外科吞咽障碍患者严重影响患者的生活质量，采用标准化的护理程序，早期干预评估，有效动态、连续性的管理，有利于促进吞咽功能的改善，从而有效减少误吸的发生。