FTS对老年THR术后患者功能恢复的影响

胡薇 王桂娜 杨苗 方丽钦 施晓妹

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）顾名思义就是可以有效帮助患者更快恢复的一种理念[1]，自20世纪90年代被提出以来，它已经逐步广泛的应用于各项外科手术中并取得了不错的临床成绩[2]。WHO定义60岁以上为老年，随着我国社会老龄化的现象日益严重，老年群体自身生理特点如骨质疏松等，导致髋关节骨折发病率日趋提高[3]。高龄患者在接受骨科手术后，普遍存在自我恢复能力慢，所以需要更多更全面的术后护理和相应指导[4]。资料显示，治疗髋关节病变的最有效的手术方式是人工全髋关节置换术（以下称为THR）[5]。本研究旨在讨论对老年THR患者进行快速康复外科理念的教育是否有利于患者的术后功能恢复。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选取符合纳入、排除标准的THR患者70例，将患者随机分为对照组和干预组，每组各有35例患者。采用方便抽样的方法，选择福州市某三甲医院骨科病房2017年3—10月接受THR的患者为研究对象，两组患者年龄，性别，文化程度，经济情况等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）接受单侧髋关节置换者；（2）基本沟通无障碍；（3）年龄≥60岁的患者；（4）自愿且签署知情同意书的患者。排除标准：（1）伴有严重心、肝、肾功能不全且自身有恶性肿瘤等疾病的患者；（2）不能合作及精神障碍者。

1.2 研究方法

对照组采用常规护理方式：（1）术前8 h禁止饮食；（2）术前训练：指导患者进行一些有助于促进手术的康复训练；（3）术后：密切观察患者的心率、呼吸、瞳孔等生命体征，对术后患者要保证其正确的睡姿指导等；（4）出院指导：嘱患者及家属要定期做有助于术后康复的运动，并注意改变日常生活不正确习惯。干预组采用快速康复外科理念，术前宣教、禁食、禁饮较对照组更为宽松，患者可于术前6 h服用非固体性食物，术前4 h饮用10%葡萄糖500 ml。（1）术前不为患者置入导尿管，若患者术后出现尿潴留再予以导尿，观察尿液的颜色、性质、量；在术后注意尽早拔除伤口引流管和尿管；（2）优化麻醉的方法，使用全麻联合硬膜外麻醉的方式，同时可采用超前镇痛；（3）术后应用自控静脉镇痛泵（PCA）等多种模式镇痛；（4）指导患者尽早进行循序渐进的活动。麻醉清醒后立即进行主动运动下肢，鼓励及早下床运动。由护士每日督促鼓励患者进行主动锻炼，注意巩固THR术后日常生活中预防术后并发症的指导，直至患者出院。

1.3 评价指标

1.3.1 两组患者出院后7日、1个月门诊随访时，对患者进行Harris髋关节功能评分、日常生活能力、疼痛评分的评分。Harris髋关节功能评分内容包括4个领域15个条目，重测信度和测量者间的信度系数均大于0.9[6]。整个评分表包括：疼痛程度、日常活动、关节活动范围、畸形，满分100分，得分有四个等级：优、良、中、差，其中优为90～100分，良为80～89分，中为70～79分，差为低于70分。

1.3.2 统计两组患者平均住院天数。

1.3.3 两组患者疼痛程度：采用疼痛标准视觉类比量表（VAS）[7]，于术后24 h、48 h、72 h评估患者疼痛程度，最高10分，评分越高表示疼痛越剧烈。

1.4 统计分析方法

对所测数据使用SPSS 17.0软件包进行统计学处理。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

1.5 伦理注意事项

（1）尊重调查对象的权利，本着自愿参加的原则实行。（2）知情同意原则：向研究对象介绍本次研究的目的及整个流程，在其知情的基础上自愿参与本研究。

2 结果

2.1 两组患者手术前后Harris得分的比较

两组THR的患者在术前Harris评分差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。在术后7天和术后1个月两组患者的Harris评分差异有统计学意义，P＜0.05。见表2。

2.2 两组患者平均住院天数

干预组的患者平均住院天数远小于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05，见表3。

2.3 两组患者疼痛比较

干预组患者术后24 h、48 h、72 h的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

3 讨论

3.1 FTS对老年全髋关节置换术的影响

快速康复外科是一个由多学科构成的理念，有外科学，麻醉学，护理学，康复医学，心理学等等[8]，在临床上是一个需要多部门整体协调合作的项目，而护理在整个环节中则扮演了重要的部分[9]。术后的功能锻炼对患者后期的康复以及术后的生活品质有重要的影响[10]。周庆兰等[4]研究显示，在我国低于总数30%的患者，能够在术后主动进行功能锻炼，这也提醒护理人员在整个护理过程中要增加对患者的健康宣教。有研究[11]表示，至少持续坚持运动6个月后，接受THR术后老年患者，其骨密度才能出现明显的阳性结果，所以对于老年群体来说及早进行功能锻炼是非常有必要的。FTS强调的早期下床活动，是在术后及早进行下床活动，可有效增加肠蠕动和肺活量，同时加速血液循环，还可以预防术后深静脉血栓的形成，减少并发症的发生[12]，进而可以影响患者短期甚至长期的生活状态和生活质量。Harris评分表广泛应用于评价髋关节功能的量表，从表2可以看出，在经过FTS指导下的干预组患者Harris评分比对照组的患者高，P＜0.05，这表明经过术前的指导和必要镇痛措施，术后及早的功能锻炼，可以有效地帮助老年患者更好的恢复关节的功能，提高其术后的生活质量。

3.2 两组患者平均住院天数

如今医疗体系中，患者的选择整体偏向省级三甲医院，这也导致了三甲医院医疗资源的相对不充足。从表2可以看出，在经过FTS的干预后，干预组的住院天数少于对照组，这说明实施FTS可以有效加快床位周转率、减缓医院病床的压力，从而有效缓解医疗资源紧张、扩大医疗服务范围，并减轻患者经济负担，增加患者满意度[13-14]，所以FTS在THR的术后康复中显得尤为重要。

3.3 两组患者疼痛程度比较

疼痛是WHO所强调的第五大生命体征，所以这就要求我们在临床增加对疼痛的关注度。FTS强调在术前就给患者应用超前镇痛，术后给患者应用自控静脉镇痛泵（PCA）等措施，从表4的数据中也可以看出干预组对于疼痛的程度反应低于对照组，这也证明了快速康复外科理念对疼痛的控制有很好的效果。并且充分有效的镇痛是患者早期移动和锻炼的重要前提，对促进老年THR患者术后早日康复具有非常重要的意义。

表1 干预组和对照组人口学资料对比（n）

表2 两组患者手术前后Harris得分的比较 （ ±s，分）

表2 两组患者手术前后Harris得分的比较 （ ±s，分）

对照组 53．86±5．28 74．37±5．92 81．34±5．73干预组 52．77±6．05 80．20±4．15 84．20±4．15 t值 0．803 -4．771 -2．388 P值 0．425 0．000 0．020

表3 两组患者平均住院天数 （ ±s，d）

表3 两组患者平均住院天数 （ ±s，d）

对照组 19．26±4．79 11．98 0．000干预组 10．54±2．31

表4 两组患者VAS评分比较 （ ±s，分）

表4 两组患者VAS评分比较 （ ±s，分）

对照组 4．31±1．53 3．85±1．25 3．21±1．17干预组 1．62±0．27 1．58±0．25 1．51±0．84 t值 10．243 10．535 6．983 P值 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

4 小结

FTS致力于在患者的术前、术中、术后应用各种有效的措施加速患者的恢复，术前准备和心理指导以及术后鼓励患者功能锻炼都可以直接对患者产生深远的影响。对老年THR患者采用快速康复外科理念进行围手术期护理，不仅能有效的恢复患者的关节功能，提高患者术后的生活质量，而且还可以在一定程度上减轻医院的医疗资源的压力，提高病房周转率和患者满意度，为优质护理打好基础。同时护理在整个过程中与多学科的积极互动，也非常有利于护理学科的完善和发展。