顽固性肝硬化腹水的临床护理与分析

路晓斐

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病。肝硬化在我国大多数是乙肝导致的，在西方国家多数与丙肝及长期饮酒有一定关系。近年来随着我国老百姓生活水平的提高，丙肝性肝硬化及酒精性肝硬化的比例有所上升。肝硬化后的病理变化是门静脉血流受阻导致门静脉系统压力增高，正常门静脉压力为13～24 cmH2O，随着病情进展，门静脉压力可达30～50 cmH2O，进而进入失代偿期，则表现出一系列肝功异常及门静脉高压症候群，即食管静脉曲张，上消化道出血、腹水等[1-2]。一般肝硬化腹水经利尿等治疗可以缓解。而肝硬化顽固性腹水，是经利尿等治疗而不能控制的的腹水，是消化内科治疗护理的难题之一。2017年3月-2018年10月，我科采用综合护理及PDCA循环护理顽固性肝硬化腹水患者44例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月—2018年10月，我科收治并护理顽固性肝硬化腹水88例，按照数字表法随机分为观察组和对照组，每组44例。其中观察组男27例，女17例，年龄36～75岁，平均（50.5±6.6）岁；病程5～10年，平均（8.5±1.8）年；肝硬化类型：乙型肝炎型肝硬化28例，丙型肝炎型肝硬化6例，酒精性肝硬化6例，免疫性肝硬化3例，淤血性肝硬化1例。肝功能分期：代偿期5例，失代偿期39例。对照组：男26例，女18例；年龄35～76岁，平均（52.5±5.8）岁；病程5.5～10.5年，平均（8.5±1.5）年；肝硬化类型：乙型肝炎型肝硬化27例，丙型肝炎型肝硬化7例，酒精性肝硬化5例，免疫性肝硬化3例，淤血性肝硬化2例。肝功能分期：代偿期6例，失代偿期38例。临床表现：两组均有消化吸收不良症候群，食欲减退、恶心、厌食、腹胀，餐后加重，荤食后易泻。营养不良或伴有黄疸及消化道出血。门静脉高压症候群：腹水、腹壁静脉及食管静脉曲张；脾肿大及脾功能亢进。所有病例均经彩超、CT及肝组织穿刺活检证实，符合肝硬化诊断标准。两组一般资料比较无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：患者诊断明确，意识清晰，能积极配合临床治疗及护理；排除标准：患者诊断不明确或伴有肝性脑病前兆；其他原因引起的腹水（如癌性腹水、结核性腹膜炎等）；家属或患者不能配合治疗及护理或者拒绝参加者等。该项目实施前报请医院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组基础治疗方法相同，包括对于活动性肝炎给予抗病毒治疗、保肝治疗。腹水治疗：限制钠水摄入：氯化钠摄入量＜2.0 g/d，入水量＜1 000 mL/d，如伴有低钠血症，则应限制在500 mL以内。利尿：联合应用保钾利尿与排钾利尿剂，即螺内酯和呋塞米，剂量比例为100 mg：40 mg。利尿效果不满意时，应腹腔穿刺排液或留置细管引流，并配合静脉输注清蛋白等治疗。

1.2.2 护理方法 对照组给予肝硬化腹水常规护理；观察组在对照组基础上采取综合护理及PDCA护理。综合护理：基础护理（休息、饮食、心理护理）；疾病护理（病情观察、皮肤护理、腹压护理、腹腔穿刺放水护理）；用药护理：水电解质、白蛋白及其他药物的使用方法，观察要点等；健康指导：积极治疗肝炎、避免酗酒；讲解肝硬化常规知识，指导患者自我护理，合理膳食，保持心情愉快和生活起居规律；定期进行门诊复查，教会患者及家属识别肝硬化常见并发症，如患者出现性格行为改变，可能为肝性脑病前兆，有呕血、黑便时可能为上消化道出血，应及时就诊。PDCA循环主要包括计划阶段（Plan）、执行阶段（Do）、检查阶段（Check）、处理阶段（Action）四个阶段[2]。计划阶段：分析顽固性肝硬化腹水护理现状和存在的护理质量问题；查找影响肝硬化腹水护理质量的原因（心理因素、饮食因素、水的出入量、病情变化等）；针对影响护理质量的因素制定个体护理策略，提出预期效果。执行阶段：按照护理计划，执行各项护理操作，并确保无漏项、无草率应付现象。检查阶段：建立文书记录式检查方案，每周有专人巡防检查执行阶段完成情况，初步判定护理效果，并与预期效果对照，及时发现护理质量缺陷，为下一步护理制定方案提供第一手资料。处理阶段：主要对检查阶段发现的护理质量问题进行综合评价、分类筛查，把成功经验作为标准，对于不足之处分析原因，进行改进，力求使PDCA螺旋式循环更加完善。

1.3 评价方法

满意度：按照我院拟定的患者综合满意度调查表进行问卷评价。问卷包含20项护理相关项目（包括护理态度、心理护理、饮食护理、体位护理、护理巡视、病情观察、用药护理、治疗效果及健康指导等40条小选项，每条2.5分，总分100分）；护理满意度评价标准：非常满意评分高于95分；满意85～94分；不满意84分以下。满意度=（非常满意+满意）/n×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据处理，计数资料用n（%）表示，χ2检验，计量资料用均数±标准差（）表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组满意度95.45%，对照组81.82%。两组比较有统计学意义（P＜0.05），见表1。

3 讨论

3.1 肝硬化及腹水形成机制

肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增生紊乱。正常肝内有三个血管系统，即门静脉、肝静脉和肝动脉。随着肝脏纤维化加重，上述血管系统之间失去正常关系，出现新的交通支吻合，进而打破肝脏正常血液循环体系，这不仅是形成门脉高压的病理基础，而且是加重肝细胞的营养障碍、促进肝硬化发展的重要机制[3]。腹水是肝功能减退和门脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期的突出表现。腹水形成机制：门脉高压时腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔；有效循环血量不足肾血流减少，肾素血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿减少；低蛋白血症、白蛋白低于30 g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙；肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致给继发性醛固酮增多，前者作用于远曲小管，使钠重吸收增加，后者作用于集合管，使水吸收增多。水钠潴留、尿量减少；肝脏淋巴回流障碍，淋巴液生成相对增加，自肝包膜漏入腹腔内。总之肝硬化腹水形成与肝脏毛细血管静水压及胶体渗透压、肝组织内静水压和渗透压失去平衡有重要关系。

3.2 肝硬化顽固性腹水护理

休息与饮食护理是肝硬化腹水的重要元素，适当休息可以减少组织代谢，给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，可增加机体营养。肝功能损害严重者应限制高蛋白饮食，避免诱发肝性脑病[4-6]。尿量减少和腹水者，要给予限盐或无盐饮食；避免进食坚硬食物、粗糙食物、禁烟禁酒、禁用一切损害肝脏药物。心理护理在顽固性肝硬化腹水护理中有着不可低估的作用。肝硬化患者一旦发生腹水，患者容易产生悲观厌世情绪，护士应给予充分理解、同情和关心，鼓励患者倾诉并耐心解答所提出的问题，向患者及家属说明积极配合治疗和护理，有可能使病情稳定或改善[4-6]。保持身心休息有利于疾病康复，教会患者如何自我护理。加强用药护理和病情观察，是判断病情是否改善的主要依据。对于放腹水后应及时补充白蛋白，一般按照每排放1 000 mL腹水，应补充白蛋白6～8 g为佳。保持腹腔穿刺或细管置管引流的无菌性操作和有效性引流，注意观察引流液的质量，并做好记录。

3.3 PDCA循环护理的优点

PDCA循环是由美国质量管理专家爱德华·戴明提出的，也叫“戴明环”，是英文Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个大写字母的缩写形式。PDCA循环具有完整性、统一性和连续性。即计划-执行-检查-处理，每一次再循环不是简单的重复，而是进入更高级的循环[7-8]。PDCA循环是一个大环套小环，小环保大环的管理模式。每个顽固性肝硬化腹水个体护理，都是一个小环，而整个病区或某个体护理的数次再循环，则是一个大环。大环小环密不可分，呈互根关系。PDCA循环对顽固性肝硬化腹水的护理管理，计划完善、执行准确，检查预期或发现新问题，可在处理阶段予以纠正。使每一个循环都可以在总结前一次循环的经验下，制定新的护理计划书，在以后的各阶段予以完善。PDCA护理质量管理可提高患者对护理工作的满意度[9]，综合护理可提高临床护理的总有效率[10-12]。本组结果显示，观察组满意度高达95.45%，而对照组仅为81.82%，两组比较差异有显著性（P＜0.05）。

综上所述，PDCA循环管理严谨有序，可以最大限度提高护理效果。