磁共振成像设备的经济学评价及管理政策回顾*

谢富香 朱兆芳

近年来，随着我国科学技术水平的提高，医疗卫生事业不断发展，现代化的大型医疗设备迅速扩增，设备的管理及投资成本是各级医院管理的一项重要内容，为医院带来经济效益和社会效益。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)作为专业性强，结构精密、价格昂贵和具有广泛医疗使用前景的大型医疗设备，自1985年引进至今，一直运用于临床。因此，无论是运行效率，还是政策规划，都需要制定适合的管理政策，保障其合理配置及对其进行控制和管理[1]。如何对MRI设备进行经济学评价和制定合理的管理政策，是各级政府普遍面临的一个重要问题，对此，国内外学者利用不同的方法进行了大量的经济学评价，各地也制定了相应的管理政策。

1 MRI发展趋势回顾

1946年，美国科学家布洛赫和珀塞尔发现了核磁共振现象；1973年保罗·劳特布尔将核磁共振的射电信号进行投影组合获得了第一幅二维核磁共振图像；1974年劳特布尔获得活鼠的核磁共振图像；1976年曼斯菲尔德获得世界上第一幅人体断层像；1980年美国Hkwaes首先报导了使用MRI技术显示脑内疾病的情况，同年10月第一台MRI在美国使用于临床。随后，MRI在世界医疗系统得到广泛应用，1985年我国引进第一台MRI。数十年来，MRI的磁体技术经历了常导、超导和永磁数个发展阶段，磁场强度增强、重量变轻、体积变小、功能增加以及扫描和成像速度更快，在MRI技术不断发展的今天，医疗系统运用MRI的成本也不断增加。

2 MRI经济学评价方法回顾

2.1 国外学者评价方法

面对MRI在医疗行业运行效益的重要性，国外学者运用多种方法对MRI的运行成本和效益进行大量经济学评估。Westermann[2]等对MRI的技术构成及患者的消费能力等因素进行成本分析，得出提供高级影像服务的不同影像中心之间可能存在巨大的价格差异；Bayati等[3]运用MRI服务的直接和间接费用进行成本评价，使用微观成本法计算所有不同MRI服务的单位成本，直线法用于折旧成本估算；Chakravarty等[4]采用操作成本和收支平衡量及生命周期成本计算对MRI进行评估；Medina等[5]采用总直接成本(固定和可变成本)进行评价。

2.2 国内学者评价方法

国内学者的评价方法也呈现多样：刘燕翌等[6]通过收集某周期内磁共振设备运行的固定成本、可变成本、设备折旧费、维保费及主要消耗品支出等资料，对固定成本、可变成本、平均收费标准、还本时间和年投资收益率等数个影响MRI经济效益的主要方面进行经济分析，得出医院在考虑经济效益和社会效益的时候，应选择不同的机型；安宏伟等[7]提出实行成本管理和弹性价格进行MRI成本控制；王博等[8]和邓园等[9]均采用量本利分析法进行分析，认为大型医疗核磁设备的效益分析可以采用保本效益分析和实际效益分析两部分进行，其中，保本效益分为固定成本(包括医疗核磁设备原值、折旧费、工作人员工资、房屋租金、修理费用及管理费用)和可变成本(单项核磁检查的耗材、办公费及煤水电等月均分摊成本费)；实际效益分为总收益、使用率和利用率、投资收益率及年利用率数个方面；李焕杰等[10]运用临床工作量法对MRI进行经济学评估，分析影响设备运行效益的关键因素是投资设备固定成本(设备折旧费、人力资源费、设备保险费、设备修理费用及房屋折旧费)、适合检查患者量和设备检查阳性率；李毅萍[11]则是进行审计分析，审计方法包括时间利用率、能力利用率、专用设备总利用率和投资回报，得出固定成本不变，变动成本随业务量按比例变动的情况下，影响投资收益指标的主要因素是业务量和收费价格；韩松等[12]采用改良专家咨询法确定评估指标体系，根据这一体系设计调查表进行现场调查，包括MRI的配置、分布、技术力量、服务利用、管理模式、成本归集和投资效益等内容，将调查得来的数据转换整理，进行技术经济分析；殷梅英等[13]主要利用成本回收率、投资回收期和年保本服务量3项经济评价指标进行MRI盈亏平衡分析；刘越泽等[14]应用卫生经济学中净现值模型技术对MRI成本-效益进行分析，采用定基比和还基比的方法分析各等级医院MRI经济效益增长速度，并预测今后3年发展趋势，净现值模型以MRI相关年度现金流量为基础，通过计算净现值分析MRI的成本-效益；樊宏等[15]学者应用多元线性逐步回归分析法对影响MRI成本-效益的单因素和多因素进行分析，其结果显示，MRI的成本-效益受多因素影响，医院规模越大、级别越高和服务患者量越多，其MRI的成本-效益越好；尹远芳等[16]从医院服务能力、设备利用情况及配置可行性3方面出发，制定具体的二级和三级指标，利用Delphi、层次分析、TOPSIS等专家咨询及指标评价等方法，形成指标体系拟定-权重赋值-多指标评价的一套综合性方法，对大型医用设备投入进行经济学评价。

3 MRI类大型设备管理政策回顾

3.1 国外管理政策情况

在国外，大型医用设备管理主要涉及评估与信息交流、技术评估、对设备市场准入实施审查和管理、大型医用设备配置标准以及实行设备购置审批制度等方面，许多国家根据管理涉及的内容出台相应政策并运用于实践。

(1)评估与信息交流。发达国家对医用设备评估分宏观和微观2个层次，宏观上涉及设备布局，微观上进行可行性论证，如设备安全和成本效益分析等。目前英国、澳大利亚及瑞典等国家都有专门机构负责此工作，尤其在卫生技术评估方面，成立类似卫生经济研究所这样的机构承担许多设备评估课题，通过对设备开展经常性的技术评估，获得大量管理信息，完善设备的装备、管理和使用中的卫生政策。

(2)设备市场准入管理。国际社会对大型医用设备多采取认证制度，只有取得许可的厂商和设备才能进入市场。西方许多国家卫生部门都直接或间接地参与此项管理工作[17]。如美国政府规定医疗设备只有获得食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准后才能进入市场[18]。

(3)医疗设备配置。加拿大、英国、法国和意大利等许多实行市场经济的国家对大型医用设备配置均采用政府调控和干预的方法[19-23]；美国充分考虑设备配置的人口与地理因素，美国纽约州卫生部门使用各郡的卫生服务区分析MRI服务的可及性和需求，认为0.5 h车程被认为是地理可及的MRI服务，即32 km半径；英国、法国、德国等欧洲国家以及加拿大和澳大利亚等发达国家，均对MRI类大型医用设备实行人口比例或人口上限控制机制的配置规划和设备购置审批制度，成功地控制了大型医用设备的配置水平[24]。

(4)设备购置审批。加拿大政府规定MRI类大型医用设备购置必须取得省级或地方卫生部门的批准，批准依据是居民需求及相关因素；意大利设备审批权力在省和地区一级；卢森堡规定14种医用设备的装备必须得到国家卫生部批准。

(5)集中采购制度。英国、澳大利亚等国家近几年均在公立医院推行设备集中采购，保证设备质量，节省购置资金。

(6)鼓励资源共享。许多国家鼓励组建地区性影像诊断或治疗中心，提高全社会设备投入效率。

(7)抑制大型设备不合理利用。装备大型设备必然造成医院成本上涨，因此，医疗保险的补偿政策等也影响设备配置数量。美国为防止或减少诱导需求和道德损害发生，抑制医疗费用上涨，建立利用审查制度和同行审查组织，对卫生服务包括大型设备使用进行审查[18]。

3.2 国内管理政策回顾

在国内，MRI类大型设备的管理政策，无论那个阶段，在法律支持制度保障方面，各级政府都积极地出台了相关政策。国家对大型医用设备实施管理始于1985年，当时针对大型医用设备技术引进中的不必要重复和多头管理问题，国务院批转了原国家经委《关于控制重复引进、制止多头对外的报告》(国发[1985]90号)。1995年卫生部发布《大型医疗设备配置与应用管理暂行办法》(卫生部令43号)，对大型医用设备配置加强宏观管理，规定省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据卫生部制定的大型医用设备总体配置规划和区域性额度分配计划，结合本地区情况制定地区性大型医用设备配置规划和年度分配计划，并上报卫生部核准后组织实施，同时规定配置大型医用设备的程序，决定对大型医用设备实施“大型医用设备配置许可证”“大型医用设备应用质量合格证”“大型医用设备上岗人员技术合格证”“三证”管理，建立了大型医用设备配置管理的宏观政策和工作程序。但实施过程中浮现不少问题，使管理工作未达到预期效果，如削弱了地方卫生行政部门在设备管理中的作用、“三证”中配置许可证的重要性没有凸现以及设备配置缺乏可指导性的规划和标准，最重要的是缺乏对医疗机构配置设备的准入标准。基于以上问题，卫生部、国家发改委、财政部于2004年12月颁布《大型医用设备配置与使用管理办法》(卫规财发〔2004〕474号)[25]规定我国大型医用设备的管理实行配置规划和配置许可证制度，同时将MRI等5种大型医用设备列入乙类, 由省级卫生部门按属地化和行业化原则管理，与1995年卫生部令43号的《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》相比更加完善，体现了宏观把握、微观控制的思想。《大型医用设备配置与使用管理办法》考虑到地区间经济社会发展的差异，强调各地必须结合本地区卫生资源配置标准，从而使规划制定更加科学，利于调动和发挥地方积极性。为指导各地编制乙类大型医用设备配置规划，2005年3月卫生部等联合下发了《全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》(卫办规财发〔2005〕64号)，要求各地必须结合本省的社会经济发展水平、居民消费的综合能力和人口地理布局，在现有配置水平和各种大型医用设备整体运行状况基础上进行统一规划，但由于大型医用设备涉及品目较多，规划工作涉及很多技术层面的问题。

各地在实际制定规划过程中存在很多难点，如规划乙类大型医用设备的配置量和配置标准。为改变部分医疗机构盲目购进大型医用设备乱检查和乱收费现象，减少医疗资源浪费，减轻患者医疗费用负担，国家发展改革委办公厅与卫生部办公厅于2005年12月发布了《关于制定和调整大型医用设备检查治疗价格指导意见的通知》(发改办价格〔2005〕2770号)。为进一步规范乙类设备配置，卫生部2009年颁布《2009年-2011年全国乙类大型医用设备配置规划指导意见》[26]；2011年3月启动编制《2011年-2015年全国乙类大型医用设备配置规划》。此后，全国各地区也相应出台了一些管理政策，并运用于实际管理。如北京市2005年、2008年和2011年先后3次制定出台“北京地区乙类大型医用设备配置规划”和其他管理政策，以指导北京地区诸如MRI类的乙类大型医用设备管理[27]。原河南省卫生厅进行了乙类大型医疗设备配置规划研究，提出MRI的增量配置要求[28]。上海市的《阶梯配置执行标准》将公立医疗机构申请新增或更新配置乙类设备按高低阶梯分型，进行区别管理，管理指标明确，针对性强[29]。胡北省制定《乙类大型医用设备配置规划》，选用较稳定的人口密度、人均GDP和人均消费水平等“3人”参照指标作为计算依据，完善5种乙类大型医用设备的准入条件以适应经济社会发展与医学科技进步，使配置更科学、规范和合理[30]。吴博生等[31]在卫生部2004年底颁布的《大型医用设备配置与使用管理办法》中对大型医用设备实行配置规划和配置许可证制度规定的基础上，对国内31个省市大型医用设备配置规划与配置许可证制度进行政策评价，主要采用Gini系数评价乙类大型医用设备中的CT和MRI配置的公平性，比较该政策实施前后MRI配置的公平性，研究发现，政策对于控制MRI设备过快增长的效果更加明显，对改善MRI设备地理分布的公平性起到了积极作用。显示各级卫生部门已开始使用更加科学的管理理念来控制和调节大型医用设备配置。

4 MRI类大型设备评价与实践

4.1 经济学评价方式多样

观察发现国内外学者对MRI类大型医疗设备运行效益进行经济学评价的方式多种多样，主要对其进行成本效益评估，评价方法根据核磁共振运行情况各有不同，主要有量本利分析法、临床工作量法、审计分析法、改良专家咨询法、成本回收期法、投资回收期法和净现值法等。常用的主要是量本利分析法，该方法利用其包含的保本效益分析和实际效益分析，对MRI设备运用过程中的固定成本(医疗核磁设备原值、折旧费、工作人员工资、房屋租金、修理费用及管理费用)、可变成本(单项核磁检查的耗材、办公费及煤水电等月均分摊成本费)、总收益、使用率、利用率、投资收益率和年利用率等进行分析评价。虽量本利分析法相对常用，但MRI类大型医用设备配置涉及各区域内政府和医院的管理政策、患者需求、设备生产及销售机构的利益等各方因素，是较为复杂密切联系的系统工程，因此，需要选择正确方法对其进行评价。

4.2 管理政策广泛应用于实践

国内外对MRI类设备的管理政策具有共同点又有所区别，国外许多国家制定大型医用设备管理政策，主要围绕技术评估、设备市场准入实施审查和管理、大型医用设备配置标准、实行设备购置审批制度和使用管理等基础上，制定更详细的政策。国内制定的主要管理政策是在设备的配置和使用方面，各地区根据区域实际情况制定适合的管理政策，并运用于实践中。但无论是国内还是国外，主要重点集中于设备的配置和使用两方面。

4.3 经济学评价应用

各地卫生部门对MRI设备进行经济学评价，制定和实施管理政策时，应充分借鉴国内外经验，吸取教训，以控制医疗费用为最终目标，建立整套相互促进政策，形成有效的制度环境。①选择评价方法和评价指标时，应根据当前医疗领域改革情况、区域内实际情况、医疗行业改革情况及患者需求情况等相适应、相配套，选择较为适当的评价方法，使其发挥最大经济效益和社会效益；②调整卫生保健政策时，对大型设备配置和使用控制科学性方面要借鉴发达国家经验，使医院从最大限度地增加收入，变为医院为获得利润，主动降低经营成本，控制费用；③医院大型医用设备配置的基本原则应分级、适宜和资源共享，不同等级的医院根据医疗卫生服务的实际需求和居民的经济承受能力以及辖区服务人口，适当配置适宜的高档设备，实行专管共用、协作共用、多机联用、资源共享和共同开发，实现大型医用设备配置最优化。

5 展望

建立区域性大型医用设备检查治疗中心的政策细则和管理方式尽快实践，提高大型医用设备的使用效率，投资的回报率，打破大型设备归一家机构所有、独立使用的格局；通过探讨更具科学性、有效性、适宜性和操作性的大型医用设备区域配置标准的测算方法，制定大型医用设备的配置规划和区域卫生规划；设计、开发大型医用设备综合信息管理系统，建立和完善大型医用设备配置管理数据库，是未来为大型医用设备的评价、科学配置和管理与决策提供可靠信息和数据来源的方向。