基于“互联网+医疗保障”的老年医疗保障问题的思考*

赵红梅,金英子,常金良,李 莹,詹碧华,李力力,樊俊杰,黄淑波

(牡丹江医学院卫生管理学院，黑龙江 牡丹江 157011，hm-zhm@163.com)

1 研究背景

1.1 “互联网+医疗保障”的内涵

医疗保障体系一般由医疗卫生服务和医疗保险两部分组成。因此，“互联网+医疗保障”涉及“互联网+医疗服务”和“互联网+医疗保险”两方面的内容。“互联网+医疗服务”通过互联网技术将传统的医疗服务的提供者与医疗服务的需求者联系起来，建立起包括健康咨询、健康管理、疾病诊疗以及电子病历等一系列服务在内的网上医疗服务系统[1]，使医院的医疗服务更加便捷，医患信息沟通的渠道更加畅通，提高了医疗服务的质量和效率。“互联网+医疗保险”通过互联网技术将医疗服务的供给方、保险方和需求方联结起来，使更多符合条件的医疗机构纳入定点医疗机构范围，实现医疗数据与医保数据的联通，提高医疗保险的结算效率和基金的使用效率。

1.2 “互联网+医疗保障”的发展现状

2015年7月4日发布的《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》中提出，积极发展基于互联网的医疗、健康、养老、社会保障等新兴服务业，提高资源使用效率，降低服务成本。近年来随着“互联网+医疗保障”的兴起，互联网与医疗服务、医疗保险的融合在一些发达地区有了初步的尝试，并取得了一定的成果。在医疗卫生服务方面，互联网医院在一些地区逐渐开始试点。例如，2015年浙江省卫计委发文批准浙江省立同德医院成立互联网医院，在这家医院可以实现从约诊到问诊以及开处方、送药等一系列服务[2]。互联网将医疗服务的空间延长到了浙江全省乃至全国，将医疗服务的时间扩展到了每天8小时以外。互联网医疗服务为偏远地区的医疗服务需求者提供了便利，提高了大城市医疗资源的利用效率。在老年照护服务方面，一些发达地区借助于物联网技术开展智慧医疗服务，通过智能可穿戴设备对老年人的身体情况进行监测，有针对性地提供照护服务，取得了较好的效果。在医疗保险方面，基本医疗保险跨省异地结算平台已经建立起来，覆盖我国31个省、自治区和直辖市，覆盖的定点医疗机构范围也在逐渐扩大，使异地就医人群能够及时结算。2018年4月26日，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》中提出健全“互联网+医疗健康”服务体系，完善相关的支撑体系，加强行业监管和安全保障，将互联网医疗提升到国家战略的高度，为“互联网+医疗保障”的发展提供了良好的环境。

2 老年医疗保障面临的问题

据全国公布的数据，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口达2.41亿人，占总人口的17.3%。 随着人口老龄化的加剧，高龄老人和失能老人的数量也在持续增加，根据《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，预计到2020年，我国60岁以上老年人口将增加到2.55亿人左右，80岁以上的高龄老人将达到2900万人。独居和空巢老人将增加到1.18亿人左右，老年抚养比提高到28%[3]。面对日益增加的老年人口，我国医疗保障的问题也日渐凸显。

2.1 老年人的医疗卫生服务体系不完善

随着年龄的增长，老年人的生理机能日渐衰弱，与其他年龄段的人群相比，老年人医疗卫生服务需求有明显的不同。其医疗卫生服务需求一般包括医疗服务需求和护理服务需求。老年人的疾病特征有其年龄段的特点，对医疗服务的要求不同，更多得体现为慢性病的预防治疗和日常的护理服务。而对于大多数的高龄老人来说，日常的护理服务和健康咨询服务则成为其主要需求。从目前的医疗卫生服务体系来看，疾病的治疗可以由专业的医疗机构来完成，而无论是慢性病的咨询还是家庭的照护体系，还存在一些不足之处。

2.1.1 老年人医疗卫生服务的可及性不够

据统计，2015年我国城乡老年人自报需要照护服务的比例为15.3%。从具体的服务项目来看，38.1%的老年人需要上门看护服务，12.1%的老年人需要上门做家务服务，11.3%的老年人需要康复护理服务[4]。这些服务需求目前仍没有得到满足。当前，我国针对老年人的医疗卫生服务主要体现在一些社区卫生服务部门提供的老年人体检和日常的慢性病咨询服务，由于资源不足，难以满足老年人慢性病管理的需要。老年人的护理服务大多数是由家庭来承担，照护老人负担重的问题也日益突出，老年人护理服务需求难以得到满足，影响了老年人的生活质量和我国健康老龄化的进程。

2.1.2 缺少专业化的护理服务。

从当前老年护理的现状来看，老年人的护理服务仍以居家服务为主，社区和机构护理服务为辅。一方面，在家庭护理服务中，家庭成员成为老年人主要的护理员。由于客观条件的限制，多数家庭成员都不具备专业的护理知识，影响了护理的效果；同时家庭条件的不同，也制约了专业护理服务的进行。另一方面，在社区服务和机构服务中，由于我国专业护理员的短缺，大多数机构的护理人员缺少系统的专业培训，导致老年人护理服务专业化水平较低，难以满足老年护理服务的需求[5]。同时，在老年人护理服务机构的建设中，由于缺少明确的标准，机构的硬件设施也难以满足专业化的老年人护理服务需求。

2.1.3 老年人的健康咨询服务渠道不畅通

根据世界卫生组织的估计，中国近80%的老年人死亡归因于饮食风险、高血压、吸烟、空腹血糖升高、空气污染和缺乏锻炼等，这主要由于老年人的生活方式导致的[4]。因此，在老年人的医疗卫生服务需求中，健康咨询和健康管理需求也成为老年人医疗服务需求的主要内容。我国大多数老年人就医倾向于基层医疗机构，但是目前由于基层医疗机构的医疗资源配置待进一步改善，难以满足老年人健康咨询的需要，一些保健品的经营机构会借机以为老人提供健康服务为由，为老年人提供不规范的咨询服务，诱导老人消费，在社会上造成了不良的影响。

2.1.4 医疗卫生资源分布的不均衡导致老年人就医困难

我国医疗机构从统计数据上来看，基层的社区卫生服务机构仍然占有很大比例[6]，也是老年人就医的重点选择，但是由于在许多基层卫生服务机构缺少专业的医生，一些疾病的诊断和治疗难以完成，导致老年人就医困难。

2.2 老年人的医疗保险制度建设不完善

我国基本医疗保险目前已经基本实现了全面覆盖，但是由于我国目前没有建立起适应老年人健康需求的医疗保险体系，老年人日益增长的医疗需要由于没有经济保障难以转化为有效的医疗需求[7]。

2.2.1 老年人就医的经济负担较重

目前，我国还没有专门针对老年人的医疗保险。调查显示，近乎全部老年人均享受基本医疗保险，但是由于近年来医疗费用的上涨，虽然医疗保险报销的比例在逐年提高，但是老年人看病就医自负的费用仍然占有近一半的比例。随着老年人逐渐退出工作岗位，老年人的工资收入低于在职人员的工资收入水平。据调查，2014年，我国城市老年人收入只相当于同期城镇居民人均可支配收入的82.9%，农村老年人的收入相当于农村居民人均可支配收入的72.7%[4]。而随着老年人医疗费用的上涨，看病就医的负担仍然较重。

2.2.2 老年人护理保险制度没有完全建立起来

我国自2016年开始确定在部分地区试点建立长期护理保险制度，从试点的情况来看，各试点地区陆续建立起了长期护理保险制度的试行办法。但是由于长期护理保险基金数额有限，缺少统一的护理等级评定标准，试点地区长期护理保险支付的对象主要是试点地区的护理机构，其他老年人的护理服务需求也没能得到及时的满足。

2.2.3 老年人的医疗救助制度不完善

在我国，大多数老年人仍以居家养老为主，子女是老年人的主要赡养人，因此大多数老年人的医疗费用都由老人和子女承担。一方面，对于经济困难的老人来说，如遇到大病，通过医疗保险难以解决的疾病，申请医疗救助同样也会遇到困难；另一方面，由于各地区的经济发展不平衡，官方的医疗救助资金不足也成为老年人医疗救助制度发展缓慢的一个重要原因。

3 借助于“互联网+”完善老年人医疗保障的思考

随着人口老龄化的深入，健康老龄化成为我国老龄事业发展的重要目标，而建立一套比较完善的老年医疗保障制度体系是实现健康老龄化的重要手段。

3.1 建立“互联网+医疗”服务体系，提高医疗卫生资源的利用效率

互联网在医疗行业的应用，是以互联网为载体和技术手段，向用户提供健康教育、医疗信息咨询、电子健康档案、电子处方、远程诊疗和康复服务等。目前，互联网医疗主要表现为云端服务、O2O服务、个性化服务、患者自助服务、第三方服务等[8]。“互联网+医疗”服务的概念在我国作为新的业态，目前正处于探索阶段。医疗卫生资源的合理配置需要政府制定相应的规范，并通过政策指导，使互联网医疗服务有序、便捷地开展。根据《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，可由国家卫生健康委员会、国家医疗保障局、人力资源和社会保障部、中国科协等有关单位利用互联网技术拓展医疗卫生服务的范围，通过“互联网+公共卫生服务”“互联网+家庭医生签约服务”“互联网+医疗保障结算服务”“互联网+医学教育和科普服务”等，使医疗卫生资源更大范围的满足人们的需要。

3.1.1 建立医疗卫生服务官方网络平台，方便医患双方的信息沟通

“互联网+医疗”作为我国医疗服务新的业态模式，随着我国互联网通讯技术的日益普及在医疗卫生服务领域将日趋深入。建立医疗卫生服务的网络平台，将具备执业资格的医生信息及相关的医疗资源上传到网络平台，可以实现在一定范围内的医疗资源共享，缓解老年人就医咨询过程中的困难。

第一，医疗卫生服务平台是联结各级医疗机构、社区、养老服务机构以及医疗保险机构的综合性的信息平台。医疗卫生服务平台可以借助各级政府已经建立起的社区网络平台，将医疗卫生服务作为一个组成部分，向社区居民提供。通过社区网络平台建立老年人的电子信息档案，通过社区卫生服务机构为老年人建立电子健康档案，将老年人的基本信息档案上传到网络平台，同时将医疗机构和医疗保险及社区信息联网，实现医疗机构和护理机构以及医疗保险等机构的信息共享。

第二，通过医疗卫生服务官方网络平台发布医疗资源信息。官方医疗资源真实可靠，便于患者咨询和医生的指导，可以有效避免社会上的一些非法行医人员的误导，方便老年人进行就医咨询；同时也可以利用该平台将线上和线下的诊疗服务衔接起来。

第三，通过医疗卫生服务平台共享老年人电子健康档案，为老年人异地就医和医生诊断提供便利。一方面电子健康档案，对老年人的诊疗情况有连续的记录，便于医疗机构通过查询老年人的疾病信息，提供有针对性的诊疗咨询服务；另一方面，随着老年人异地养老的增加，电子档案方便老年人赴外地后的就医咨询；对于实行首诊负责制的医生，通过电子档案也便于跟踪老年人的病情，提供后续的诊疗服务，提高老年人的治疗效果。

3.1.2 通过“互联网+”提高老年医疗服务的可及性

老年人的健康状况决定了其医疗服务需求的多层次特点。对于居家养老的老年人可以依托社区卫生服务中心，为老年人提供相应的医疗和康复以及照看服务。解决社区卫生服务机构的医疗资源有限的问题，可以通过政府有关部门牵头建立的卫生服务平台，通过医联体共享医疗卫生资源，将医疗服务延伸至社区，为老年人提供健康管理服务。对于在机构养老的老年人，通过建立医养结合的养老服务模式，由机构建立医疗部门或由养老机构与医疗机构合作为老年人提供健康管理服务，满足老年人的健康需求。2015年国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》，是国家首次颁布的医养结合的专项政策，为医疗资源和养老资源的整合营造了良好的制度环境[9]。以此为基础，可以为在机构养老的老年人提供医养结合健康服务，运用网络平台，提高医疗服务的效率，将医疗卫生服务扩展到养老机构，使老年人的晚年医疗服务得到保障。

3.1.3 利用互联网完善老年人的照护服务

当前大多数老年人的养老以居家为主，老年护理人员的不足又造成了居家养老照护负担过重，老年人一些日常必要的健康管理和照护服务需求难以得到满足。在“互联网+”时代，可以充分利用社区网络平台建立起基于物联网技术的老年照护辅助服务体系，通过可穿戴设备，为老年人提供电子监护，利用这些设备与社区卫生服务平台相连接，为老年人提供适时的护理服务咨询；对于医疗资源不足的地区，通过远程网络服务平台，可以为老年人提供疾病的健康管理和基本护理知识的指导，以满足老年人医疗服务需求。

随着《智慧健康养老产业计划(2017-2020)》的出台，智慧养老产业上升至国家战略层面，智慧养老产业逐渐由概念转化为现实。在山东、浙江、北京等发达省市智能养老系统已经在一些社区和养老机构开始试点，通过给老年人佩戴一些智能监控设备，将老年人的敏感指标上传给子女和家庭医生或社区医疗机构，为老年人的健康监测提供智能服务，同时也能部分解决子女的负担。试点结果表明，利用互联网辅助完成老年人的日常监测是可行的。

3.1.4 建立网络培训课堂，对老年人进行健康教育

老年人的疾病有很多是由于生活方式和环境因素等引起的，通过互联网平台建立由国家卫生健康委员会、中国科协、教育部等部门设置的培训课堂，可以为老年人提供健康科普知识，同时通过网络互动，为老年人提供健康咨询和健康教育，科学指导老年人的生活。

3.2 利用网络平台完善老年医疗保险制度体系

建立针对老年人的医疗保险制度主要目的是解决老年人就医和接受护理服务中遇到的资金不足问题，同时也可以提高老年人护理服务人员的工资待遇，吸引更多的人加入老年人健康服务的队伍中。

3.2.1 建立专门针对老年人的慢性病医疗保险制度

针对老年人慢性病患病比例大，医疗费用和长期护理费用较高的现状，建立多层次的医疗保险制度可以解决老年人晚年医疗费用不足的问题。建立针对老年人的慢性病医疗保险制度，可以在普通的大病医疗保险的基础上，通过商业健康保险或者基本医疗保险的个人账户资金划转建立慢性病医疗保险，有利于解决慢性病的日常检查和治疗费用不足的问题。

3.2.2 尽快完善并推广长期护理保险制度

首先，建立稳定的长期护理保险基金筹集渠道。长期护理保险基金的筹集在试点城市各不相同，有的来源于医疗保险基金和政府补贴，有的来源于福利彩票等。根据保险的基本原则，个人应承担部分责任。因此，长期护理保险基金可以由个人缴费和政府补贴相结合，在城镇职工长期护理保险基金筹集方面，可以由医疗保险个人账户基金中划拨部分比例作为长期护理保险基金的来源。

其次，建立全国统一的长期护理等级评价标准。老年人对护理服务需求也不同，对长期护理服务费用的支付要求也不同。对此现行试点长期护理保险的15个城市均试行了一些长期护理待遇的支付标准和办法。在对长期护理保险试点城市经验总结的基础上，由民政部门及卫生部门联合制定统一规范的护理等级标准[10]。通过规范化的护理等级评价，选择合理的补偿标准，便于进行基金的试算；同时将老年人的护理评价等级由医疗机构、护理机构和社会保险机构在一定区域范围内共享，便于进行费用的结算。

最后，将长期护理保险作为社会保险的重要组成部分，重点用于老年人和重度长期护理人员的护理费用补偿。长期护理保险应与基本医疗保险的用途相区分，同时也要保障与医疗保险相衔接[11]，重点用于长期护理服务的支出。

3.2.3 完善针对老年人的医疗救助制度

对于生活困难的患病老年人，在相关信息公开的基础上，由政府财政补贴、福利彩票划转等方式提供社会救助基金，解决老年人看病的经济困难，也可以通过政府购买服务的方式，免费为患病的困难老年人提供救助服务。

“互联网+”时代与我国人口老龄化相遇，充分利用“互联网+”的优势，建立老年人健康保障的信息系统，将老年人的健康信息与医疗保险信息统一管理，从而提高老年人医疗保障的水平和医疗卫生资源的配置效率；但是完成这一工作还需要国家政策的规范，需要医疗卫生部门、社会保险部门、社区信息系统以及其他相关部门的通力合作共同完成。