医联体内医务人员对分级诊疗的态度及其影响因素的调查研究*

郑一帆，罗桢妮，伍宝玲，龚韩湘

(广州医科大学卫生管理学院，广东 广州 511436， 2594733086@qq.com)

2016年8月，全国卫生与健康大会提出，分级诊疗作为我国五项基本医疗卫生制度之首，需大力推进。2017年4月出台的《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出，医疗联合体作为深化改革的重要步骤和制度创新，有利于更好地实施分级诊疗，满足群众的健康需求[1]。分级诊疗作为当前医改的重要突破口，是优化医疗资源布局的关键政策，是提高医疗服务体系效能的重要手段，而医联体，正是推进分级诊疗实施的有效载体[2]。构建科学有序的就医格局，不仅需要政策的宣传与引导，更需要确保患者对政策信息的准确接收与认可，医务人员在政策信息的传达中具有重要的桥梁作用。作为与患者的直接接触者，医务人员对分级诊疗的认知与支持程度直接影响着患者对分级诊疗的认可与依从性，故关注医联体内各级医疗机构人员对分级诊疗的认知与态度情况具有现实意义。本研究以此为背景，从医务人员的角度开展调查研究，了解医务人员对分级诊疗的认知现状与态度情况，并探讨医务人员对分级诊疗态度的影响因素，以期为推进政策提供参考意见。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取国内两家典型的区域纵向医联体(一家紧密型，一家半紧密型)，在两家医联体集团内抽取17家成员单位中的执业(助理)医师、注册护士及行政管理人员等共计1067名医务人员进行调查。2017年7-10月发放问卷并回收。本研究回收有效问卷1012份，有效回收率94.85%。本次发放调查问卷具体如下：三级医疗机构593份，二级医疗机构229份，一级医疗机构190份；紧密型医联体456份，半紧密型医联体556份。

1.2 研究方法

根据研究目的，查阅相关政策文献，自行设计调查问卷。问卷内容包括：调查对象的基本情况，包括年龄、性别等；医务人员对分级诊疗的认知情况；医务人员对分级诊疗的态度情况；医务人员对分级诊疗态度的影响因素分析。

1.3 统计方法

采用Excel对数据进行录入。运用SPSS19.0进行统计学分析，运用描述性统计方法对调查问卷的各项指标进行统计描述，医务人员对分级诊疗的认知与态度差异采用卡方检验，医务人员对分级诊疗态度的影响因素采用Logistic回归分析方法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医务人员基本情况

接受调查的1012名医务人员中，男女比例为1∶2.48；年龄方面，在31～50岁间的人数最多(48.8%)；护士占比最大(41.5%)；大部分医务人员的工作年限为10年及以下(63.5%)；学历方面，各级医疗机构均以本科为主，但一、二级医疗机构硕博学历所占比率远远低于三级医疗机构；近三个月月均收入在4500元以上所占比例，三级医疗机构>二级医疗机构>一级医疗机构。详见表1。

表1 调查对象基本情况

续表基本情况人数(构成比,%)三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构总计工作职务 医生201(33.8)84(36.7)48(25.3)333(32.8)护士231(39.0)89(38.8)100(52.6)420(41.5)医技(影/检/药)71(12.0)29(12.7)19(10)119(11.8)行政后勤71(12.0)18(7.9)20(10.5)109(10.8)其他19(3.2)9(3.9)3(1.6)31(3.1)参加工作年限 10年及以下383(64.5)140(61.1)120(63.2)643(63.5) 11^20年132(22.3)49(21.5)28(14.7)209(20.7) 21^30年64(10.8)34(14.8)33(17.4)131(12.9) 31年以上14(2.4)6(2.6)9(4.7)29(2.9)学历 中专及以下8(1.4)14(6.1)10(5.3)32(3.2)大专131(22.1)102(44.6)79(41.5)312(30.8)本科343(57.8)112(48.9)94(49.5)549(54.2)硕士104(17.5)1(0.4)7(3.7)112(11.1)博士及以上7(1.2)007(0.7)近三个月月均收入 3000元及以下85(14.3)59(25.8)70(36.8)214(21.1)3001^4500元287(48.4)100(43.7)75(39.5)462(45.7)4501^6000元161(27.2)58(25.3)36(18.9)255(25.2)6001元及以上60(10.1)12(5.2)9(4.8)81(8.0)

2.2 不同级别、不同医联体类型医务人员对分级诊疗的认知情况

总体而言，医务人员对分级诊疗的认知率为75.98%，认知程度较高，一级医疗机构的认知率最高(82.11%)，其次为三级医疗机构(74.63%)和二级医疗机构(71.18%)，差异具有统计学意义(P<0.05);半紧密型医联体高于紧密型医联体，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2、表3。

2.3 不同级别、不同医联体类型医务人员对分级诊疗的态度情况

参与调查的医务人员中，赞成实施分级诊疗的比例为62.45%，其中一级医疗机构赞成实施分级诊疗的比例最高(74.74%)，高于二、三级医疗机构，差异具有统计学意义(P<0.05)；不同医联体类型医务人员对分级诊疗的态度不存在显著性差异(P>0.05)。详见表4、表5。

表2 不同级别医务人员对分级诊疗的认知情况[n(%)]

表3 紧密与半紧密型医联体医务人员对分级诊疗的认知情况[n(%)]

表4 不同级别医务人员对分级诊疗的态度情况[n(%)]

表5 紧密与半紧密型医联体医务人员对分级诊疗的认知情况[n(%)]

2.4 医务人员对分级诊疗态度的影响因素

以医务人员是否支持分级诊疗为因变量，以性别、年龄、工作年限、学历(作哑变量)、工作职务(作哑变量)、近三个月月均收入(作哑变量)、医疗机构等级(作哑变量)、医联体类型、对分级诊疗的认知为自变量。发现，工作年限、近三个月月均收入、医疗机构等级和分级诊疗认知情况不同的医务人员对分级诊疗的态度存在差异；一级医疗机构的医务人员相比三级医疗机构而言，更赞同实施分级诊疗；与月均收入3000元及以下相比，月均收入在6001元及以上的医务人员对分级诊疗建设的态度更积极；对分级诊疗的认知情况越好，医务人员对分级诊疗建设的态度就越积极。

表6 医务人员对分级诊疗态度影响因素的Logistics回归分析

3 结论

3.1 不同级别的医务人员对分级诊疗的态度存在较大差异

调查结果显示，一级医疗机构的医务人员对实施分级诊疗的态度更积极，赞成比例为74.7%，国内同类研究也发现基层医疗机构的医务人员对分级诊疗的赞成程度更高[3]，分析原因一方面与分级诊疗向基层倾斜的构建思想有一定的关系；另一方面，医联体模式下推进分级诊疗有助于优质医疗资源下沉，上级医疗机构在技术、人员、设备等方面的帮扶指导，使基层医疗服务能力得到一定的提升。相比而言，二、三级医疗机构的主动性与积极性欠佳。当前我国公立医院普遍的运营模式是以量取胜，即以提高患者接诊量保证医疗机构收益，因此各级医疗机构之间实质上存在利益博弈的关系[4]。目前我国医联体模式多为松散型，医联体内部缺乏对双向转诊等工作具体的考核指标，核心医疗机构参与分级诊疗建设的利益驱动机制模糊，故其积极性不高。

3.2 分级诊疗的认知情况是影响医务人员对分级诊疗态度的重要因素

调查结果显示，认知水平在医务人员对分级诊疗的态度方面有重要的正向影响作用，对分级诊疗相关知识认知水平越高，对分级诊疗的态度也越好。有研究表明，医务人员对分级诊疗的了解显著影响其对分级诊疗的赞成程度，了解情况越好，对分级诊疗的赞成程度就越高，这与本研究的结果一致[5]。此次调查结果显示，医务人员对分级诊疗的认知率为75.98%，认知情况较好，与国内同类研究中医务人员对分级诊疗认知率达77.3%相符[6]。近年来，国家多次出台政策文件强调分级诊疗制度建设在我国医疗体制改革中的重要地位，医务人员对其建设思想的认知也逐渐深入；但在调查走访中发现，许多医疗机构并未就分级诊疗相关政策文件对医务人员进行正式的培训与学习，医务人员的了解渠道多为自主获取，了解动机也大多为自身发展的需要，表明政策宣传的力度有待进一步加深。

3.3 医务人员参与分级诊疗的激励机制有待进一步完善

调查结果显示，月均收入较高的医务人员参与分级诊疗建设的态度更积极。目前我国医疗机构采取按项目付费制度，在医疗服务价格既定的情况下，医务人员的收入与工作量直接相关[7]。分级诊疗的开展，势必会增加医务人员的工作量，但目前医联体内缺乏有效的考核与激励机制，导致医务人员主动参与的积极性并不高。有研究表明，分级诊疗实施后，各级医疗机构均有一半以上的医务人员认为工作负担有所增加，但绩效工资并没有随之进行合理的动态调整[8]。

4 建议

4.1 构建医联体模式下各级医疗机构长效利益合作机制

真正发挥医联体对分级诊疗的促进作用，需明确各级医疗机构功能定位，也需要医疗机构之间的密切联系与紧密配合[9]。首先，医联体模式下各级医疗机构应当有清晰的功能定位与明确的权责划分，三级医院应将更多的精力放在疑难重症的救治与医学的科教研究，二级医院则应加强对复杂型多发病的临床诊断能力与治疗水平的提升，基层医疗机构的重点在于为患者提供便捷优质的常见病、多发病诊疗服务，确保各级医疗机构都在自己服务范围内提供医疗服务[10-11]。其次，医联体内部应当探索建立较为紧密的管理机制与运营模式，制定明确的章程与规范，使各级医疗机构都能获得相对合理的收益与补偿[12]。相关部门应当发挥医联体建设的主导作用，加大财政投入力度，完善补偿机制，避免医联体成员单纯的逐利行为；同时建立明确、可操作性强的双向转诊绩效考核指标，根据考核结果对医疗机构采取相应的奖惩措施[13-14],使医联体模式下各级医疗机构之间能够实现真正的分级诊疗与上下联动。

4.2 加强培训学习，进一步提高医务人员对分级诊疗的认知水平和积极态度

医务人员对推进分级诊疗建设、构建理想就医格局的认知和支持程度直接影响患者对分级诊疗的认可度和就医选择，是分级诊疗顺利实施的重要环节[15]。相关部门在进行相关政策传达时应当加强宣传力度、拓展宣传渠道，确保政策信息传递高效准确；各级医疗机构应当重视对医务人员开展政策学习与培训，提高医务人员对分级诊疗建设的认知率与支持率，使医务人员明确收治的标准、转诊的流程，科学引导患者到符合自身病情的医疗机构就医，推动分级诊疗理想就医格局的落实与发展。

4.3 完善医联体内绩效考核与激励机制，充分体现医务人员工作价值

医疗机构内部应当建立合理的绩效考核机制，按照按劳分配、多劳多得的原则，结合医务人员接诊与转诊工作情况制定公平公正的收入分配政策[16]；在绩效考核的基础上，增强薪酬激励程度，拉大绩效工资差额，充分调动医务人员的工作积极性；在加大物质激励程度的同时重视非物质激励，发挥医联体平台优势为医务人员提供良好的职业发展机会，并在学习培训与职称晋升方面优先予以考虑[17]。