完善分级诊疗，推进医改深化——基于石家庄市社区卫生服务机构就诊人群的调查

冯凤莲，魏晨曦，王慧森

(河北医科大学基础医学院，河北 石家庄 050000，15833110993@163.com)

“社区卫生服务”是一种以家庭为单位、社区为范围、居民健康为中心、居民卫生需求为导向的有效、经济、方便、综合、连续的新型基层卫生服务医疗模式。将传统的单纯治病任务扩展到预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导，搭建“六位一体”的模式[1]。

本研究以石家庄市15所社区卫生服务机构就诊人群为样本进行现场抽样调查，共收集了451份有效问卷，初步探究现阶段社区卫生服务机构就诊人群构成、选择社区就诊的主要原因及差异，并调查就诊人群及其对社区卫生服务机构医疗服务的满意度，同时并针对社区就诊的分级诊疗探讨其不足之处并提出建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究的调查对象主要是石家庄市社区卫生服务机构的就诊人群，其中涉及的社区医院有：长安区胜北社区卫生服务中心、建安社区卫生服务中心、新华区东焦社区卫生服务中心等。

1.2 研究方法

首先经过调查方案的制订、调查表的设计，现场调查工作；资料收集后，由课题组对数据进行整理、审查、核对以及数据库的建立与进一步分析。现场调查采用统一设计的调查问卷，分别对石家庄市(区)重点社区卫生服务机构进行调查。本次研究对社区卫生服务机构就诊人群情况进行了抽样调查。其抽样方法与调查方式为：以石家庄市辖区为单位，分别在每个辖区抽取 2 个社区卫生服务站与 2 个社区卫生服务中心。地点选择在随机选取的社区卫生服务机构的出口处，对社区卫生服务机构就诊的病人(每个社区卫生服务站抽取 20 名、社区卫生服务中心抽取 20 名)进行拦截调查(调查对象为儿童时，则询问其陪护者)。调查内容包括机构就诊人群一般情况、人群选择社区就诊等原因。

1.3 质量控制

在调查的设计阶段，咨询相关专业老师，不断完善调查的设计方案，通过预调查和实地采访确定调查方案及研究方法和测量指标。每一位调查员在正式参与调查前都制定了相对完善的调查方案，以应对调查过程中出现的误差。严格按照问卷调查表的问题进行信息采集，如果有漏填或者误填的信息，及时给予纠正。

1.4 统计分析方法

将得到的所有调查问卷的数据录入数据库中，整合题目和选项，简化内容，得到每一份问卷的简化信息，利用筛选功能得出相关问题间的计量四格表；再利用SPSS软件计算出相比较的两者之间的P值，并与0.05进行比较，得出两者之间是否存在统计学上的差异，进而分析社区医院就诊人群的情况。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

调查显示，石家庄市社区医院就诊人群女性居多，占61.29%。年龄方面,19～35岁人群占比最多(37.90%)，35～45岁人群占比23.39%，45～60岁人群占比18.55%，在低于18岁和高于60岁的这两个年龄段是人数最少的，分别占8.87%和10.48%。学历方面，本科的学历占比最多(44.35%)，硕士及以上占比例比较少(2.42%)。家庭月收入方面，3500元以上和2000～2500元的人数较多，分别占比25.00%和23.39%，3000～3500元占比16.94%，2000～2500元占比15.32%，1500元以下占比13.71%，1500～2000元的人数最少，仅有5.65%。由此可知，月收入较高的家庭在就诊人群中所占的比例较高。相对来说，居民家庭收入的提高有助于其家庭医疗保健水平的提高。医疗费用支付方式方面，使用城镇职工基本医疗保险支付的人数最多，占比38.71%，其次是城镇职工基本医疗保险支付的人数，占比32.26%；从该项数据中可得，绝大多数居民都有相应的医疗保险，说明目前石家庄市的医疗保险政策的覆盖率较高。

2.2 选择社区医院就诊的主要原因

调查数据显示：相对于市级/省级医院，人群倾向于社区医院的主要原因有病情较轻、方便、费用低、挂号排队等待时间短等，其中病情轻和方便性是绝大部分就诊人群考虑的最主要原因，比例分别为48.80%和42.80%。而考虑医疗费用和等待时间的人群相对较少，分别只占8.60%和4.90%。说明社区医院相对大型医院具备就诊服务更加便利的优势。

对不同的社区医院就诊人群进行统计分析，可以发现超过一半的人选择社区医院是因为社区医院的方便性，其中以T街道办事处社区卫生服务中心和Z社区卫生服务中心为例，人群因方便性选择社区医院的比例分别达85.20%和57.10%。SPSS统计软件分析结果显示此两者之间不存在统计学差异，说明选择T街道办事处社区卫生服务中心与Z社区卫生服务中心的原因之一都是就诊便利。

2.3 选择社区医院就诊的其他差异

由数据得出选择在社区医院就诊的人群中，其中由于呼吸道疾病就诊的人群占到选择社区医院药物治疗人群的44.44%，可见石家庄市社区居民在冬春季节以呼吸道疾病发病较多；药物治疗第二位的疾病是胃肠炎，第三位是心血管疾病。

由就诊人群过去一年在社区医院就诊次数问题得到的调查数据显示，就诊人群利用社区卫生服务机构的次数并不多，83.40%以上人群过去一年去社区医院在5次以下，其中半数以上不到3次，而过去一年就诊次数在5～6次的人群也仅占10.40%，就诊比较频繁者(就诊次数超过6次)为6.20%。

由就诊人群在社区医院享受的服务类型构成问题得到的调查数据可知，绝大多数人在社区卫生服务机构享受的最主要服务类型仍以治疗服务为主，包括药物治疗(平均占41.20%)和疾病诊断(22.00%)，其中半数人来社区医院只是为了购药而非疾病诊断后治疗；现如今人民对于健康的认识有所提高，通过健康体检时刻关注自身健康状况的人群占比23.50%，超过了疾病诊断人群比例，而主动询问健康指导的比例，也达到15.10%；相对而言，来社区卫生服务机构进行康复治疗的患者较少，只占了5.10%，说明现代居民更加注重自我保健，保健意识有所增强。

参看数据，可见调查期间就诊人群疾病类型以呼吸道感染为主(69.60%)，这可能与调查时间为冬春季有关，且石家庄地区空气质量不好，呼吸道疾病为高发病；以胃肠炎就诊的人群占比次之(12.90%)，由于其余疾病就诊的人群(包括外伤、心血管疾病、泌尿系统疾病等)均不足5.00%，可见社区卫生服务机构诊疗疾病类型构成基本符合“大病去医院，小病在社区”的形势。

现阶段在选择心仪的社区卫生服务机构时，社区卫生服务机构医疗技术水平、硬件条件并非人群主要的参考因素。高达53.10%以上的人群主要考虑的还是方便性，说明社区医院的便利性是无法取代的，但有半数以上的人考虑到了其他方面，其中以考虑卫生服务质量和价格居多，均占15.40%，考虑医疗技术水平、机构信誉、医疗设备完善度的人较少，均不足10.00%。

2.4 就诊人群对社区医院收费满意度

问卷显示有关于药品价格公示的问题中，对于社区医院公示药物价格关注情况中，有78.05%的被访者表示自己偶尔或从未见过。然而患者对社区医院收费情况的满意度中，72.51%的就诊人群对所去的社区医院中的收费情况持满意态度。就诊人群在不清楚具体的药品销售价格的条件下依然满意社区医院的收费问题，这表明普通居民对于自我卫生权利保护意识的薄弱，并不能认识到基本的医疗监督对自身健康的重要性。

针对这种情况国家应该完善相应的药品监管制度以保障居民基本卫生安全需求。同时也说明，基层医疗在群众心目中依然有着不可替代的地位，对于日常生活中的常见病和高发病，社区医院也能发挥相当重要的预防作用。

2.5 就诊人群对社区医院基本情况满意度的调查

根据所回收的有效问卷结果，经统计分析可得：有84.30%的被调查者对社区医院医护人员的服务态度满意，有12.11%的人员对其感到不满意，3.59%的人员持非常不满意态度。而针对医护人员的技术水平，其中73.54%的被调查者感到满意，7.17%的人员感到非常满意。对于就诊程序的简繁程度，有85.20%的群众对社区医院的就诊流程感到满意。综上数据提示，社区医院“软件”水平建设上已经取得不错的成绩，并获得大部分社区居民的认可，而社区卫生机构的医护人员技术水平仍有待提高。

针对社区医院的医疗环境及硬件条件方面，有33.18%的人员感到不满意，就药品的基本供应状况，有20.63%人员感到不满意，并根据所收集意见及建议可知，部分社区医院药品的进购渠道不透明，应加强对此方面的监管和控制。同时50.00%以上的被调查者建议增加社区医院的医疗仪器设备，配置更加精密的检测仪器，并且提高医护人员的医疗水平，从硬件方面加强社区医院建设，为社区居民提供更好的服务。

3 结论

3.1 就诊人群具有女性偏多，文化水平较高，收入水平不高的特点

石家庄市社区卫生服务机构就诊人群累计总调查人数为451人，包括女性276人(61.29%)，男性175人(38.71%)，女性偏多；文化程度以高中及以上学历为主(约76.50%)，不识字/识字很少的比例很低；人均月收入主要集中在2000～2500元，整体收入水平不高。

妇女、老年人等重点人群是社区卫生服务机构的关注重点，而本研究中社区就诊人群具有女性偏多、文化水平较高、经济收入水平不高等特点，充分体现了社区卫生服务关注重点人群和弱势人群。

3.2 医疗保障制度在社区的覆盖范围不断扩大，但就诊人群能在社区享受医疗报销的比例有待提高

本次调查中，在社区卫生服务机构享有医疗保险的就诊人群中，全年真正在社区医院享受的医疗报销比例小于20.00%。调查发现，石家庄市部分社区卫生服务机构已被纳入医疗保险定点单位，这在引导就诊患者向社区卫生机构分流方面起到了一定的作用[2]。从目前二者的衔接情况来看，社区卫生服务中心医保政策实施情况总体较好，而社区卫生服务站在经费支持、人员配置和硬件设施方面相对落后，进而导致医保政策进社区的落实方面存在着一定的困难。此外，不同地区经济发展水平对基层卫生服务体系的建设也会产生重大影响，是落实将社区卫生服务站纳入医保地点机构政策的一个重要影响因素。

3.3 社区卫生服务类型丰富多样，但预保健服务的利用率仍然较低

本次调查显示，社区就诊人群选择卫生服务类型丰富多样，包括疾病诊断及治疗、药物购买及治疗、健康体检、健康指导等。但是总体人群中的预防保健意识仍然较低，就诊人群在社区医院享受的服务类型构成中进行健康体检和健康指导的比例分别为23.50%和15.10%，较治疗而言所占比例较小，这表明石家庄地区大部分居民对健康观和健康投资的理念仍缺乏正确的认识。

3.4 季节性多发病、慢性病成为其疾病防治工作的重点

本次研究显示，位居前五位的就诊疾病分别是上呼吸道感染、高血压、支气管炎、胃肠炎、冠心病，这与相关报道基本一致[3]。无论男性、女性，上呼吸道感染与高血压疾病的就诊率均较高，在所有就诊疾病中占 69.60%；不同性别人群比较结果显示，仅外伤的就诊比例男性高于女性，而泌尿生殖系统疾病女性比例明显高于男性，并主要集中 18～45 岁之间；不同年龄组比较结果显示，随着年龄增长，劳动能力逐渐丧失，再加上体质机能逐步下降，高血压、冠心病、糖尿病、骨关节疾病等慢性病的就诊比例不断提高，其中以高血压的变化最为明显。

由此可见，社区卫生服务机构主要治疗的疾病是一些常见病或季节性多发性疾病，其中慢性疾病逐渐成为我国社区疾病防治工作的重点，这也符合社区的功能定位。所以，当地社区卫生医疗服务机构应加强季节性疾病和慢性疾病的防治，并针对不同特点人群进行有计划的健康咨询、初级卫生服务保健和健康教育，提高群众自我保健意识及能力，提高社区人群的健康水平。

3.5 社区就诊具有方便、经济实惠的优势

社区卫生服务在就诊方便与候诊时间上有着很大的优势，是广大人民群众愿意选择社区卫生服务的主要原因之一, 也是社区卫生服务机构持续生存与发展的基本条件。随着“大病进医院、小病到社区”口号的提出，社区卫生服务逐渐打造成一种经济实惠、方便而有效的综合性卫生服务模式，真正实现了社区卫生服务的存在价值。

4 建议与改进

4.1 加强社区慢性病的防治管理，提高居民的健康水平

随着社会经济发展，人群健康需求也逐渐发生改变，慢性病及非传染性疾病对人群健康的威胁也越来越突出。所以，应该充分发挥政府在慢性病管理中的主导作用，加大对新增机构、基本服务设施、重点项目和重点人群的资金投入；充分利用社区全科医生“守门人”作用，使其在各种疾病的预防保健和干预措施中发挥应有的功效；并积极构建慢性非传染性疾病的基层防治网络，降低相关疾病发病率及患病率，做到切实改善社区群众的整体健康水平，减轻居民个人和社会的疾病负担。

4.2 加大医疗保障制度向社区倾斜的力度，促进患者向社区分流

医疗保障制度作为一项发展社区卫生服务的重要措施，可以借助经济手段以调整就诊患者的流动方向，进而能够合理分配和利用社会有限的卫生资源以达到满足社会卫生服务需求的目标。所以，政府应该发挥主导作用，尽快建立健全医疗保障制度，将社区卫生服务纳入医疗保险的定点机构，制定相应规章制度来保证社区首诊制度的实施[4]。同时政府还应加大医保制度向社区卫生服务机构倾斜的力度，提高社区卫生服务费用的医保报销比例，从而降低患者在社区就诊的医疗费用，有效地促进患者向社区卫生服务机构的合理流动。

4.3 加大健康教育力度，提高预防保健服务知晓率及利用率

建议通过健康教育手段，培养群众健康管理理念，同时结合国家基本公共卫生服务逐步均等化项目的实施与开展，不断提高居民的卫生知识水平，转变其健康观念，鼓励居民养成健康生活方式以维护健康、降低医疗开支、提高预防保健服务利用率和知晓率[5]。此外，社区卫生服务机构作为基层服务网点，应当扩大健康知识、预防保健、社区卫生服务等相关知识的宣传[6]。例如，充分利用当下流行的社交软件，通过网络对居民进行预防保健知识的宣传；积极开展丰富多彩的活动，使广大社区居民参与其中，营造良好的社区氛围，提高居民预防保健知识的知晓率等。

4.4 努力提高社区卫生服务机构的服务能力，改善社区卫生服务质量

借鉴厦门针对分级诊疗提出的“三师共管”政策，以及其作出的一系列措施等[7]，以更好的改善社区医院建设。

因此，政府应该针对具体情况在硬件、设备、基本服务设施等方面作出一些必要的财政补贴和投入[8]，同时，加强基层医疗机构人才队伍建设和完善分级诊疗服务体系的关键环节[9]；不断引进公共卫生相关专业优秀人才，提高社区工作人员的待遇、福利及提供晋升职称等各个方面的机会，使人才留在社区；同时加大社区医师的全科培训力度，转变“重医疗、轻预防”的思想现状，打造出一支高技术、高素质的预防保健服务团队，努力提高社区卫生服务机构服务能力和质量。

4.5 落实双向转诊制度，建立健全医联体运行的机制

分级诊疗制度是实现综合医改目标要求的关键。坚持“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗规范，形成有序的医疗格局，提高医疗资源配置效率，是一项利国利民、深化医疗改革的重要方针。

首先，推进紧密型医联体中二、三级医院的发展，远程为基层医疗卫生机构提供服务。提高医疗服务整体效率和医疗资源提供这两个方面的发展水平。其次，进一步完善双向转诊政策，将重症患者及疑难杂症患者尽量引导到三级公立医院中，而将三级医院中恢复期、病情较轻的患者下放到基层医疗机构中。再次，推进医联体的形成，实现医联体内部业务协同，资源共享。最后，对基层医疗卫生机构药物配备进行加强，就合作的医联体进行医保总额付费模式，使双向转诊制度在医联体内部得以顺利地进行。