叙事医学在中医慢性疾病诊疗中的运用与模式探索*

徐佩佩，肖 峰

(上海市青浦区练塘镇社区卫生服务中心中医科，上海 201715，970911694@qq.com)

中医作为我国特有的医学传承，在慢性疾病的防治方面有其独特优势。中医认为，人疾病的产生与其生活的外在气候、生活环境、内在心理状态等均有密切联系，天人合一，人与自然、社会是一个整体。因此，要求我们在临床实践中完整地对患者的病史信息进行采集并记录，中医通过系统化的“望、闻、问、切”四诊，完整而规范地从各个方面对患者疾病的相关信息进行采集，对患者所患疾痛的发病过程及转归情况进行全面的了解，最后对所采集的信息作出综合判断，不仅要关注患者发病的部位，还需考虑发病的直接和间接原因，疾病的传变与转归情况，心理状态以及不同地域的体质差别等因素。然而，由于我国人口基数大，医疗压力高，在日常的医疗实践中，难以做到对每一位患者的病情进行完整地了解，从而忽略某些潜在或间接的致病因素。2000年Rita Charon提出了“叙事医学”(Narrative Medicine)的概念，为我们解决此矛盾提供了参考[1]。叙事医学要求医者，在医疗实践活动中，训练叙事能力及叙事情境理解力，从而达到能够完整记录患者的发病历程，身临其境地见证患者的苦难(病症与痛苦)，且能将患者病程的全貌娓娓道来[2]。这与中医所要求的“整体观”不谋而合，通过“望、闻、问、切”四诊完整细致地收集患者病史资料，同时留意患者所处的外在社会环境、气候及其内在的性情、体质、年龄、性别等因素对其疾病发生发展的影响，从整体出发，作综合判断，更好地掌握患者发病的原因、疾病所处的状态以及疾病传变的过程，处方用药方能更为准确且具有针对性，防治兼顾，从而提高诊治的效能。那么叙事医学如何融入中医临床实践中？其优势在哪呢？本文对本社区在医疗实践中运用“叙事医学”模式的经验作一分享。

1 叙事医学融入中医临床实践

1.1 叙事医学与中医文化的共性

我国是一个拥有悠久历史文化传统的文明大国，中医学作为我国文化瑰宝中的精粹部分，传承了许多优秀的传统文化精神。传统文化强调人的主体地位，以人为本，中医学中则表现为“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”，因此，就要求现代中医在临床实践中，以人为根本出发点和归宿，了解患者的境遇，理解患者的痛苦，这与叙事医学所要求的提高叙事情境理解力相符合。换位思考，以己之身晓他人之苦，设身处地地为患者着想，能对每位患者的病情进行全面的掌握，作出更为准确、全面的判断，从而提高医疗服务质量。

中医学强调天地人一体的整体观念，从人体内各个脏腑器官的一体，到人与外界环境亦是有机的统一，因此认为在诊疗疾病的过程中必须结合内外的致病因素加以全面的考察，任何疾病的某一症状都不应该孤立看待。还需联合患者的生活习性、性情好恶、体质、年龄、性别及外界的四时气候等因素，全面了解及分析研究，把疾病的病因、病位等与机体的相互反应对应起来后作出正确的诊断。

在整体观的指引下，先辈中医人通过自身医疗实践，总结出了一套“望、闻、问、切”的特色诊断体系，旨在系统而规范地采集患者的信息，从局部症状推断人体阴阳之平衡、寒热虚实之强弱、气血津液之盛衰。“望”其全身神、色、形、态知病之寒热虚实、病情之轻重缓急；“望”其局部体征、色、质知其脏腑经络、气血、津液的关联。“闻”其声响，辨其邪正盛衰、病情轻重；“闻”其气味，判其寒热虚实。“切”其脉动、肌肤以明疾病之表里、寒热、虚实。“问”诊则是四诊中内容最繁、地位最高的一环，是收集病史资料的过程，也是医患沟通、相互了解的过程，医者能从深处挖掘患者的心灵状态。在“问”的过程中，我们能掌握患者疾病的发展传变过程，感受其“七情”的变化，感同身受，并了解其社会地位、家庭环境、饮食偏好、外界天气变化等因素对其疾病的影响。这与叙事医学提倡的“将观察视阈与体验视阈、科学视阈与人性视阈、疾病关注与生命关怀统一起来，强化知-情-意、身-心-灵的整体互动，旨在寻求技术和人文的结合”[3]的观点相似。在临床上，对于患者，尤其是慢性疾病患者，需要对病史做更全面的采集，结合体质、性别、职业、情志、地理、环境、气候等因素的不同，全面分析其病因，作出更准确的诊断和治疗方案，从而提高临床的诊疗效果。

1.2 通过叙事医学促进社会对医务人员的理解

由于体制、制度、舆论等复杂因素的影响，目前医患矛盾日益尖锐[4]，对我国医疗环境造成许多不良影响，社会将“看病贵、看病难”的矛头指向医务工作者，对医疗行业的抱怨声越来越大，伤医、杀医事件层出不穷。医务工作者面对沉重的工作压力之余，有时还需面对“不讲理”的患者。对于外在的体制、制度的因素，相信国家政府必能通过相应的改革，出台一些符合人民群众切身利益的政策，从外在因素解决矛盾。而对于医务人员，我们要从自身出发，增强自身沟通能力，以求得到更多患者的理解。即叙事医学中所强调的“共情”，换位思考，从患者的角度来理解其所处的疾患与痛苦，耐心地为患者服务，从而使患者满意度提升；另外，通过“共情”[5]，增进医患间情感交流，以礼相待，让患者自身更了解医务人员工作的艰辛。在疾病面前，只有医务人员竭尽所能，医患一心，才能共同战胜疾病。医学是发展中的医学，在许多已知疾病面前，医者尚无能为力，“有时治愈，常常帮助，总是安慰”，医者在能力范围内，站在患者的角度思考，改善服务质量，与患者在就诊过程中进行情感交流。这样一方面更能身临其境地理解患者痛苦所在；另一方面能促进患者对医生的理解，对医者报以感恩之心。医患之间相互理解，能够改善目前紧张的医患关系。

1.3 提高医者的职业素养与沟通能力，弥补自身不足

“反思”[6]，叙事医学中所总结的另一个核心观点。医生通过对自身的不断反思，自我总结自身不足，还可与其他的医生一起交流在医疗实践中的困惑，认识自身在医疗实践中存在的不足，从而提高自身的职业素养及职业能力。“叙事”，即讲述事件，临床中的叙事需要患者跟医生面对面地交流，尤其是慢性疾病的患者，病程较长、主诉多，且常常伴有心理疾病，医生倾听并尝试进入患者的世界来完整的了解疾病的发生发展，感同身受患者的疾苦，发现患者所遗漏的细节，同时了解患者的心理状态[7]，并对其心理状态进行疏导，同时医生的沟通能力也能得到提高，沟通能力和技巧逐步增强，无疑提高了医疗服务水平与质量。

2 叙事医学运用于慢性疾病诊疗中的优势

慢性疾病，即慢性非传染性疾病，主要发生在中老年时期，多为终身性疾病，具有潜伏期长、病程长，且常伴有严重并发症的特点，严重影响居民，尤其是中老年居民的生命质量。根据国家统计局数据显示，我国作为人口大国，老龄化日益严重，2016年末，中国大陆60周岁及以上人口2.3亿人，占总人口的16.7%[8]。因此，如何减轻慢性疾病对患病居民的影响已经成为我国医疗健康事业的重要任务。据统计，目前慢性疾病在总疾病负担所占比重已接近70%[9-10]。

在慢性疾病长期困扰下，患者在治疗过程中花费了大量的时间跟精力，给自身及其家庭带来沉重的负担，患者常常处于焦虑、抑郁的心理状态[11]。基于慢性疾病的诊疗，叙事医学所采用的“叙事”模式，其优势可概括为以下几点：第一，对慢性疾病患者的“重点”化，以叙事的模式，增加与患者交流的时间，重点关注其疾病的发展转归情况，能更好地提高医生对慢性疾病患者的关注度；第二，更全面地采集慢性疾病患者病史信息，不仅能了解患者疾病的转归传变情况，还能更多地关注患者心理状态以及不同地域、体质等因素对疾病所带来的影响；第三，中医学认为，“七情过极”[12]也是导致疾病发生的重要原因，在医疗过程中，尤其注重情志的疏导，医者通过“共情”的作用，进入患者的内心，掌握其心理状态以及情绪的变化，对其心理进行疏导，无疑能使患者获得战胜疾病的信心，医患双方共同参与，以积极的心理状态对抗疾病。第四，医疗水平的提高，有赖于长期的医疗实践和经验的积累，“叙事”模式不仅锻炼了医生沟通的能力，且引导医生通过“反思”以及团队间的交流活动提高医生个体的医疗水平及医疗团队的合作水平。

3 叙事医学在基层社区卫生服务中心的模式探索

基层社区卫生服务是我国卫生服务体系中的重要一环，国家针对其在目前的卫生体制中的作用，作了许多相应的改革，旨在让社区卫生服务成为居民健康的“守门人”[13]。本社区通过学习“叙事医学”模式，运用于日常医疗实践。

3.1 中医慢性疾病档案的建立

中医学诊病强调辨证，治疗要求因时因地因人制宜，不同的昼夜、季节、年月，不同温度、湿度的环境，不同体质、性别、年龄的人，其所患的疾病以及疾病所显现的病理特征也不尽相同，其治疗的方式及方法也不相同，因此中医治病具有“个性化”的特征。本社区卫生服务中心通过对“叙事医学”内涵的深入研究，结合中医学“个性化”的特性，在家庭医生体系下以“叙事”的模式为所处辖区内慢性疾病患者建立了个性化中医档案，内容包含了“个人基本情况”“社会病历”“心理病历”，记载居民年龄、性别、职业等基本信息，全面记录患者疾病的发生发展过程，进行中医体质辨识，同时对其心理状态进行分析，组建专业的中医药服务团队，专人负责，定期为有需要的居民提供固定的长期的个性化中医药诊疗及心理疏导服务。此举让辖区内慢性疾病居民得到“重点化”关注，同时也让医生对患者疾病的整体有了更好地把控，为更准确、全面的诊疗方案提供基础。

3.2 共同参与医患模式的形成

慢性疾病病程延绵，并发症多，给患者心理、经济、家庭等各个层面带去了巨大的压力，也是目前医患关系恶化的重要原因。萨斯-荷伦德医患关系模式中将医患关系归纳为主动被动型、指导合作型、共同参与型[14]三种类型。目前多数采用的就诊模式是主动被动型或指导合作型，而在临床实践的过程中发现，共同参与型的医患关系被证实是更适合慢性疾病患者的。共同参与型医患关系模式强调医患平等，在诊疗活动过程中，让患者跟医生像朋友一样进行交流，利于医生全面了解疾病的发生及发展过程，感知患者心理状态，增进医患情感交流，这与叙事医学所提倡的“共情”理论有异曲同工之处。在“共情”理论的引导下，本社区卫生服务中心在上海地区首创肿瘤患者的慈爱俱乐部，让辖区内肿瘤患者走出阴霾，参与其中。通过定期开展各项户外交流活动以及医学知识普及活动，增进医-患、患-患之间的情感交流，对肿瘤患者进行积极的心理疏导，普及肿瘤相关医学知识，医患共同参与对抗疾病。本中心中医药团队还通过每月两次下乡的形式对辖区内慢性疾病患者及老人进行慢性疾病的科普讲座，进入居民的住所，了解其居住环境、心理状态，并与居民进行面对面的沟通，既能提升医务人员沟通表达能力，让居民们了解所患疾病的发生发展的规律，又能增进医患双方情感交流。

3.3 团结共进中医药团队的建设

在现阶段医生资源短缺的情况下，以团队形式开展社区卫生服务的模式被认为是提供连续性服务的重要途径之一[15]，合理的团队配置，高效的工作效率，不断提高的业务技能水平，是为社区居民提供方便、高效、优质、连续、多层次的综合服务，最大限度地满足社区居民健康服务需求。本社区卫生服务中心以为辖区居民提供“简、便、廉”的全方位中医药服务为宗旨创建中医药团队，以社区卫生服务中心为中心点，以各村卫生室为支点，社区中心团队配备中医全科医师2名，针灸推拿医师1名，康复技师1名，负责辖区内居民慢性疾病的管理，中医药知识及适宜技术普及，慢性疾病知识科普，卫生室乡村医生培养以及下乡走访等工作，各村卫生室配备乡村医生1-2名，负责紧密联系患有慢性疾病的居民，书写中医慢性疾病档案，并配合社区中心团队提供中医药服务。中医药团队每月一次召开研讨会议，总结各自工作情况，研究分析辖区内居民慢性疾病发生的情况以及重点患者疾病变化的情况，与团队内的其他医生一起交流在医疗实践的经验与困惑，对自身工作存在的不足进行“反思”，取长补短，团结共进，提高中医药团队整体的服务水平。

4 结语

中医学强调“整体观”，认为完整的人是 “形与神俱”、身心一元的[16]，人与天地自然、社会以及组成人体的各个部分都是密切联系的，在诊病治病的过程中，医者必须将这些因素联合起来进行考察。在社会各个阶层中，每个个体都各就其位，扮演着自己在各自家庭、工作、社会中的角色，叙事医学的产生，意在通过叙事的形式，帮助医生主体去体验各种可能的“自我”[17]，这也是中医学“整体观”的精髓所在。

叙事医学与中医学文化有着许多共通之处，天人合一，疾病的发生与人所处的外在环境、气候及其内在的性情、体质、年龄、性别等因素密切相关，叙事医学要求医者以“叙事”的形式全面记录、了解患者疾病发生发展的过程，全面综合地作出诊疗方案，这无疑能使患者，尤其是慢性疾病患者获益。医生是与人打交道最频繁的职业之一，医生要达到诊疗效果的最大化，首先要最大限度的了解患者，因此与患者之间的沟通至关重要，这就要求我们具备叙事知识和叙事能力，通过“共情”的换位思考，医者理解患者疾患与痛苦所在及其心理状态，增进医患间情感交流，提高医生沟通交流能力，提升患者满意度，医患双方共同参与对抗疾病，改善目前紧张的医患关系的同时，也能最大限度提高诊疗效能。医者医术的提高依靠自身不断地学习、经验的积累以及对自身的不断反思，叙事医学的“反思”理论，引导着医者在医疗实践过程中去发现自身不足，在团队间交流，取长补短，提高职业素养和医疗服务的能力。

综上所述，叙事医学是人文医学发展的产物，我们要学习其内涵并付诸实践，而其应用于临床实践的方法与模式仍值得我们进一步去探索。