医学人文需要什么？*

2019-01-16段丽萍

中国医学伦理学 2019年7期

段丽萍

(1 北京大学医学部，北京 100191； 2 北京大学第三医院，北京 100191)

1 医学呼唤人文精神

医学是以祛除人的病痛、保障人的健康为目标的职业，担当着促进人的躯体和精神和谐发展的责任。正如现代医学之父William Osler在《行医的金科玉律》中写道：“行医，是一种以科学为基础的艺术。它是一种专业，而非一种交易；它是一种使命，而非一种行业；从本质来讲，医学是一种社会使命、一种人性和情感的表达。这项使命要求于你们的，是用心要如同用脑”。无论是最早的医巫不分，还是现代医学，从医学行为产生的初始，它的对象就是人；不同的是，随着社会和科技的发展，随着人口老龄化和疾病谱的改变，医学正在经历以“病”为主体向以“人”为主体的转变；医疗行为也从“医不叩门，有请才行”转为在关注治疗的基础上，对生命周期全过程的呵护和管理。

当前，我国人口的老龄化与慢性病状况堪忧。2015年我国的人口年龄分布结构近橄榄型，30～50岁在人群中占比最多；在未来20～35年中，他们将上移进入老年行列。到了2050年，人口年龄分布结构将呈现为倒三角形，出现严重老龄化。老年人是各类慢性疾病的高发人群，在全球心血管疾病研究报告中显示，血管性疾病死亡的主要危险因素有高血压、高血脂及糖尿病等。目前我国高血压患者2.7亿，糖尿病患者超过1亿，糖尿病前期者1.5亿。另一方面，随着人工智能、互联网、大数据等新兴科学技术的出现，诊疗手段越来越多样化，之前我们无法想象的远程手术也成了可能。病因的多样性、诊疗手段的丰富性、大众对健康的重视使得关注点发生了变化。疾病不再只与感染源有关系，社会环境、心理状况、支撑条件等因素都会影响一个人的健康状况。医学面向的是不同状态下的疾病、是大众的健康，是漫长的生命周期。医学模式也随之发生演变，从“生物-心理-社会模式”进一步发展到现在的“4P”医学模式，即预防性(Preemptive)、预测性(Predictive)、个体化(Personalized)和参与性(Participatory)。这个变化对医学人文的回归有了更强烈的需求。

2 医学人文呼唤教育

教育对于实现医学人文精神的回归十分重要。随着现代科技和社会的发展，大家对医学生的要求越来越高。他们不仅要有深厚的理论基础、很强的创新意识，还要具备广阔的视野。为了加强这些方面的培养和要求，我们往往忽略了看不见、摸不到的医学人文精神的培养，而这恰恰是成为一名合格医生非常重要的内涵。

人文精神教育，并非从进入医学院校学习才开始。健康贯穿了整个生命周期，人文精神教育也应该伴随着生命始终。如果回到学校这个时空，就是要全过程、全员和全方位地营造教育环境。一名带教医生，如果自己的言行不能够很好地体现对患者关怀、对疾病的共情，如何能让学生接收到医学人文精神教育？身教重于言教。不仅是老师，医院里护士、药师、技师、护工，所有角色都会对学生产生潜移默化的影响。中国的医学生几乎都是在高中毕业后直接进入医学院校学习，他们对想成为什么样的人，对未来的职业规划、目标的设定，其实缺乏清晰的认识。进入学校之后，周围人的言行举止在很大程度上决定了其将来的职业选择。护理学院的新生在入学时充满了热情，老师也在积极培养学生对专业的热爱与认同。而一旦进入临床，学生所看到的现状和其对职业的想象产生严重的反差和割裂。特别是在听到一些在岗护士对职业的抱怨、患者对护理人员的不尊重等，学生会作何感想？还会热爱这份事业吗？所以“三全育人”对医学人才的培养尤为重要。

3 医学人文呼唤秩序

改革开放40年，中国的社会经济发展迅速，大众的健康水平有了大幅度的提升，与1978年相比，婴儿死亡率从47‰降到2017年的6.8‰；期望寿命从63.6岁提升到76.7岁。相对来说，我们的每千口人的护士和医生数量约为美国的1/4，可以看出我们医护人员的工作负荷之重和医疗效率之高，但在此状况下还能保证对每一位患者的人文关怀吗？

社会上常说“看病难、看病贵”，我并不认同这个说法。医疗资源不均衡的状态毋庸置疑。在一些大城市的医院里总是人满为患，产生这种状况的根本原因是医疗体系的不健全和人力资源配置的不合理，也是国家医改想要破解的难题。解决这个难题的关键是要构建完善的分级诊疗和转诊制度，按照疾病的轻重缓急、治疗的难易程度，在不同层面上解放。实现分级诊疗最重要的前提条件是建立健全基层医疗卫生体系，其中，能够有一支老百姓信得过、陪伴我们从生到死的基层卫生人才队伍是关键。

合理的医疗卫生人才配置应该是对专科医生、二级医疗、初级医疗的需求从上至下依次递增。我国目前承担基层医疗任务的全科医生只占3.5%，而在英国这样全民医疗健康保障体系比较健全的国家，全科医生的比例高达65%。要解决这个问题，并不单单是培养大量的全科医生就行，而是需要一套完整的制度，能够让我们的全科医生“下得去”“留得住”，能够发挥他们的作用。所以讲到秩序，其实就是要有合理的医疗健康保障体系。

另外，一提到医疗人才，大家脑子里想到的就是医生，最多会把护士纳入这个范围。大健康的维护，只有医生和护士是不够的。在一些发达国家，医生和医学相关人员的比例是1∶6，后者分别是护士、药师、康复治疗师、心理治疗师和社会工作者等。大家分工合作，完成对患者的诊断、治疗和后期的护理和康复。我国的现状是对上述这些人才在培养、职业定位和发展以及社会认可度等方面均未得到重视，人才严重短缺。其结果是很多相关工作或由医生、护士承担(其实没有时间)；或者缺如，导致患者得不到应有的关心和照顾以及必要的人文关怀。

提到健康，很少有人会察觉到公共卫生和预防医学在其中发挥的重要作用。前面提到的与生活方式密切相关的慢性病很多是可以实现一级预防的，包括一些肿瘤性疾病。古人讲“上医治未病、中医治欲病、末医治已病”其实就是讲预防的重要性。公共卫生人才的不足和疾病预防干预的缺如，会大大加重对于疾病诊断和治疗的负担。医生永远有看不完的患者、患者永远在抱怨可以和医生沟通的时间太少，人文关怀也难以落到实处。

4 医学人文呼唤伦理

要实现医学人文精神的回归，伦理是非常重要的保障因素。比如，一名晚期肿瘤患者，要不要继续浑身插满管子维持下去？正如有学者提到，国家医保60%的钱花在了人生的最后两周，消耗了大量的医疗资源。这个其实是不合适的。但这个不合适谁说了算？如何制定相应的规则和法律以决定什么情况可以放弃治疗？这些问题都在强烈呼吁医学伦理的更加完善和大众对于生死观的再认识。

伦理问题在实际工作中表现在诸多方面，包括患者的知情权、隐私权以及医患关系等。我们在呼吁医学人文精神时，聚焦点都在医生身上，要求医生要有共情心。其实，社会和舆论的价值导向也非常重要。一些事件原本是可以通过合理的渠道解决，但经媒体炒作后不断发酵，带来许多负面影响。导致的结果是如同遇到倒地的人不敢伸手援助一样，受害者最终还是在患者。这些方面的确实需要医学伦理的专家深入研究，给出可操作的指导和规则。