80岁以上老人多重用药与老年综合征的关联性探讨

王瑾，唐世琪

(武汉大学人民医院健康管理中心，武汉 430060)

增龄引起的器官老化与功能衰退导致老年人群常同时患有多种疾病，需同时服用多种药物，多重用药的问题随之出现。由于老年人对药物的吸收、代谢和排泄功能显著下降，身体的药物代谢动力学和药效学也随之改变，会同时出现对药物治疗的有效反应减小而毒副反应增加。多重用药问题进一步增加了产生药物不良反应和并发症的风险，从而成为可能导致GS的危险因素之一。目前针对80岁以上超高龄老年人多重用药与GS的文献相对较少，而他们又是功能丧失较严重，健康问题更复杂的一个群体，需要投入更多的研究与关注。现就近年来高龄老人多重用药与GS之间的相关性研究进展综述如下。

1 关于高龄老人的多重用药

目前对于多重用药尚无统一公认的定义，通常将患者同时使用5种或以上药物视为多重用药[1]，或者定义为使用了超出恰当的用法或用量的药物[2]。多重用药在老年人住院原因中位列第3位，在医院获得性疾病中排在第一位[3]，世界上约1/7的老年人的死亡原因与多重用药问题引起的严重药物不良反应相关[4]。多重用药已逐渐成为现代老年医学研究的焦点研究内容之一。多重用药不仅增加患者的经济负担和药物不良反应风险，同时还会影响患者的长期健康结局[5]。

北京市一项针对80岁以上老人多重用药现况的横断面调查显示，在2012—2014年纳入的5 530名研究对象中人均服药数量为7.5种，多重用药比例达到64.8%[6]。安徽省的一项单中心横断面调查显示，2017年纳入的119例80岁及以上老年人中，多重用药(日口服用药种类>5种)比例达到82.4%，且多重用药者发生率随年龄增长而增加；人均出院带药达(6.7±4.2)种，人均服药数量(20.2±8.6)粒；随着老年患者年龄的增长，其患病种类增加，长期口服用药的品种、数量也呈增长趋势[7]。目前世界范围内高龄老人的多重用药情况同样都不容乐观，美国的一项针对57～85岁社区中老年居民的调查显示29%的患者应用了≥5种处方药，而具体到75～85岁年龄组的老年患者，多重用药率则高达 36%[3]，欧洲一项纳入2 707例平均年龄为82.2岁老人的回顾性横断面研究显示，51%的患者用药超过6种[8]。

2 关于高龄老人的老年综合征

GS指的是常见于老年人群、由多种原因造成的，与老年人重要疾病的发生或不良结局有关的，无法明确归类为具体疾病的一个或一组症候群[9]。GS具体包含的症状种类，目前国际上尚无统一的标准。宋岳涛主编的《老年综合征评估》中GS包括日常生活能力缺陷、跌倒、尿失禁、睡眠障碍、认知功能障碍、视力损伤、体质量过低、听力受损、慢性疼痛和压疮10个症状[10]。而国际上广泛使用的“SPICES量表”由美国哈特福德老年护理研究所、纽约大学护理系Terry Fulmer博士设计，用来初步筛查6种常见的GS症状，其中S代表睡眠障碍(Sleep Disorders)，P代表进食问题(Problems with Eating or Feeding)，I代表失禁(Incontinence)，C代表意识模糊(Confusion)，E代表跌倒问题(Evidence of Falls)，S代表皮肤破损(Skin Breakdown)[11]。

GS会增加患者的残疾率和死亡率，与老年人的不良健康结局相关，严重影响着老年人群的生活质量及存活率[12]。高龄、认知功能损害、基线生理功能损害和活动能力损害是老年综合征常见的4个风险因素[13]，同时高龄老人面临的GS风险负担会更加严重[14]。我国一项针对江浙两地的2 778例老人的研究显示，60～69岁组平均患GS数目为2.5个，而80～89岁组平均患GS数目增至3.9个，≥90岁组则达到4.5个,GS的症状数目随着年龄的增长明显增加[15]。吉林省的一项针对住院患者的老年综合征发生率的研究发现，低年龄段(65～75岁)的老年患者在调查的人群中例数少，表明老年综合征随着年龄的增加发生比例提高，高年龄段老年人(≥75岁)可从老年综合征评估中更多获益[16]。北京一项研究显示高龄老年组(80～95岁)的认知损害、跌倒高风险、肌力减弱、衰弱和自理能力下降的发生率和 ADL 评分明显高于普通老年组(65～79岁)[17]。在法国的一项研究里同样发现高龄老年人中GS有着极高的发病率，在纳入的630名75岁以上老人参与的10年随访研究发现80.5%的人群至少有一项GS症状[18]。

3 关于多重用药与GS的相关性

多重用药会产生很多不良的后果。除了增加直接的用药成本和患者的药物不良反应外，还会导致老年人发生跌倒、认知障碍的风险增加、功能状态减退等多种老年病综合征症状的发生[19-20]。多重用药将会导致继发性医源性损害增加，有证据显示其是继发老年综合征及增加老年综合征死亡率的风险因素[21]。

3.1 跌倒 多重用药是跌倒的主要危险因素[22]。一项研究对从未跌倒的老人与曾经跌倒或多次跌倒的老人进行评估，比较其危险因素，发现药物的数量增多会增加跌倒的风险[23]。荷兰的一项研究同样证实使用四种或更多种药物的老人摔倒以及反复摔倒的风险更高[24]。同时还有研究提出服用2种以上精神药物的患者比服用1种中枢神经系统药物的患者跌倒的风险会增加2.4～4.5倍[25]。利尿剂，苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物会直接导致跌倒的风险增加[21]。

3.2 认知障碍 Larson等[26]的研究显示多重用药会增加认知障碍的风险。芬兰的一项纳入294名75岁以上老人的队列研究显示，多重用药患者的简易精神状态检查量表(MMSE)评分下降了1.36分，多重用药会使老人认知障碍的风险从36%提升至54%[27]。同时也有研究提出12%～39%老年谵妄病例是药物作用导致的[28]。加拿大的学者在对156名住院老人进行研究后，进一步证实药物数量的增加是谵妄发作的独立危险因素[29]。与谵妄发作有关的最常见的药物是阿片类药物，苯二氮卓类药物和抗胆碱能药物，并且苯二氮卓类，抗惊厥药和抗胆碱能类药物可以加重痴呆的症状[30]。

3.3 日常生活能力减退 在一项纳入600多名社区老人的前瞻性研究中发现，多重用药与躯体日常生活能力(PADL)和器械辅助日常生活能力(IADLs)的下降有关[31]。另一项纳入294名老年人群的研究报告提出，多重用药使得老年人日常生活有困难的比例从48%提升至74%[27]。

3.4 尿失禁 尿失禁是GS的常见症状之一。Ruby等[32]使用杜克大学建立的老年人群的流行病学研究数据库进行分析，发现50.9%的男性和72.7%的女性尿失禁患者至少服用了一种或者更多种的影响泌尿系统功能的药物，随着使用药物数量的增多，老年人发生尿失禁的风险也随之增加。另一项纳入了128名尿失禁老年患者的回顾性研究发现，纳入研究的老年尿失禁患者接受了多达18种药物，62%的老年尿失禁患者至少服用了4种影响泌尿系统功能的药物[33]。

3.5 营养不良 多重用药也会增加老年人营养不良的风险。芬兰的前瞻性队列研究发现，多重用药会使老年人营养不良的比例从31%上升至50%[27]。另一项针对社区65岁以上老人的研究显示，随着服用药物数量的增加，机体对可溶性、不溶性纤维、脂溶性维生素、维生素B和矿物质的吸收随之降低，同时对胆固醇，葡萄糖和钠的吸收反而有所增加[34]。

4 结语

人口老龄化将深刻地改变我国社会对医疗卫生服务的需求，老年人群疾病防治的重要性更加凸显。随着增龄而发生的生理变化和多种疾病、环境等因素的影响，老年人群往往患有多种疾病，常同时服用多种药物并且药物之间缺乏合理的搭配，多重用药问题随之出现。除了增加经济负担外，多重用药会导致许多不良的健康后果，其中就包括增加GS的发生风险[35]。GS包含了老人最常见的影响其功能和生活质量的一系列症状，同时也与疾病的预后相关。在80岁以上的高龄老人中，多重用药的发生率和GS的疾病负担更加严重。应重视老年人群尤其是高龄老年人群多重用药的情况和GS的综合评估，采取针对性的综合措施，以减少相关的经济负担及健康风险，提高老年人生存质量，促进健康老龄化。