我国部分地区医养结合模式调查

■ 杨 威 马丽平 李 娜 孙佳璐 孙晓宇

2015年11月18日，国务院办公厅转发了国家卫生计生委等九部委《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》（以下简称《意见》），全面部署进一步推进医疗卫生与养老服务相结合，满足人民群众多层次、多样化的健康养老服务需求，使医养结合的政策和实践进入了新的发展阶段。《意见》发布以来，各地进行了多样化的探索。本文通过实地调研、焦点小组访谈等方法，仅对南京、上海、青岛3地的实地调研情况进行梳理，了解目前我国部分地区典型的医养结合模式，即各种医养结合模式的发展情况。

1 资料与方法

采用半结构式访谈方法，自拟访谈提纲，对南京、上海、青岛3个地区的卫生计生、民政行政部门负责人、医养结合医疗机构、养老机构负责人和实际工作人员开展焦点小组访谈。了解医养结合开展情况，包括机构和资源基本情况、医养结合服务提供情况、老年人需求情况、存在的问题及建议等。将访谈录音转录为文字，采用主题框架法对文字资料进行整理，分析医养结合开展的各种模式。

2 结果

根据《意见》，我国医养结合重点发展以下几种类型：（1）机构养老的医养结合：一是养老机构与医疗卫生机构合作，二是养老机构自身开展医疗服务。（2）家庭和社区养老的医养结合：推动医疗服务延伸至社区、家庭。（3）直接兴办医养结合机构：主要鼓励社会资本举办医养结合机构以及老年康复、护理等接续性医疗机构。（4）医疗卫生机构开展养老服务。

2.1 机构养老模式的医养结合

机构养老是我国养老模式的重要“支撑”。机构养老分为民营和公立两种机构，普遍有一定的政府补贴，但是机构从运行绩效角度考虑，收住的老年人普遍具有一定的活动能力[1]，虽然其活动能力可能较居家养老老年人稍差[2]。机构养老的老年人天然形成一种团体，机构可以采用“团购”的方式与卫生服务机构签订协议。也有部分有医疗机构资质的可以提供部分医疗服务。因此养老机构和医疗机构合作在国内比较普遍，各地都有相关案例。例如江苏省老年医院与江苏省老年公寓、江苏省机关医院（即江苏省老年医院）自2015年开始进行老年人医疗与养老工作的结合与融合。江苏省老年公寓主要面对经济条件比较好的人群，且多为生活能自理的老人。老年公寓有600多张养老床位，另有200张医疗床位，老年人入住公寓后，可以享受健康体检生活评估、健康档案和管理、慢病糖尿病管理、健康宣教、个性化巡诊计划、专科巡诊、门急诊绿色通道。再如上海桃浦镇第二社卫生服务中心辖区内有2所养老机构，其中桃浦镇第一养老院与社区卫生服务中心相比邻，2015年11月社区中心与养老院签订“医养结合”协议，通过建立家庭病床、全科医生一周上门查房一次等形式提供服务，现已建立家庭病床45张，全科医生、护士和志愿者的团队按照协议内容定期上门为老年人服务。此次调研的上海市宝山区共有41所养老机构，已有30所养老机构与一级以上医疗机构（其中社区卫生服务中心11所）签订了服务协议，养老机构与社区卫生服务站点建立签约服务达到76%，2017年年底达到100%全覆盖。

2.2 居家和社区养老模式的医疗支持

2.2.1 居家养老的医养结合。在我国养老体系中，居家养老起着“基础”作用。居家养老的老年人活动能力和疾病严重程度异质性很大。采用居家养老模式大多数是自行选择，也有少数地区政府有针对性的补贴等制度安排。针对居家养老的医养结合多是与社区卫生服务机构等基层医疗机构采取签约服务的形式，最根本的是解决服务的可持续性问题。从服务效率的角度，充分利用医疗资源的同时，需要给予服务提供方足够的经济补偿，一般需要政府的支持[3]。（1）结合基本公共卫生服务的社区卫生服务签约模式。我国发布的基本公共卫生服务内容规范中有老年人服务的内容，不少地区结合基本公共卫生服务推进开展针对老年人的签约服务、试点家庭医生模式。上海桃浦镇社区卫生服务中心2018年11月开始全面启动对本辖区内居家老人的签约服务工作，为使老年人能更好地老有所养、老有所依，中心逐步形成家庭医生与居家养老相结合的模式，以全科医生团队的形式上门服务。（2）有经费保障的专业上门养护服务模式。除了基本公共卫生经费，专门的长期护理保险等险种也可以成为居家养老的重要经费来源。青岛利用社会医疗保险基金对居家养老进行经费支持[4]，在“专护-院护-家护”模式中“家护”按床日费50元进行结算，由专业人员上门服务，目前已经取得一定效果[4-5]。

2.2.2 社区养老模式的医养结合。除了居家养老，社区养老也是主要的养老模式之一。在我国，社区养老一般由政府推动，老年人需要具备一定的活动能力。与居家养老一样，社区养老的医养结合也是与社区卫生服务中心等基层医疗机构采取签约服务的形式，不同点在于社区养老不需上门服务，而是在社区养老机构中集中提供医疗康复等服务。上海市以社区卫生服务中心基本卫生服务项目为基础，依托现有的社区老年日间照护中心、社区生活服务中心等社区托养机构，结合社区卫生服务中心服务能力和资源配置情况，以签约合作形式，确定社区卫生服务中心与社区托养机构的服务项目、服务方式以及权利与义务等事项，由护理站或社区卫生服务中心会同社工、志愿者上门，为老年人提供包括社区医疗护理、生活照料在内的社区一站式照料和护理服务，推进社区医疗护理服务和养老照料服务的有机整合。2015年，社区卫生服务中心与区域内20%的社区托养机构建立签约服务，2016年达到50%，2017年实现签约服务全覆盖。这种模式也有部分民营社区养老服务机构参与，例如南京梅花山庄居家养老中心开设在梅花山庄居民区内，是一所民营养老服务提供机构，与其附近的秦淮区月牙湖社区卫生服务中心采取巡诊模式开展医养结合。

2.3 一体化的医养机构

目前一般采取集几种机构于一体的开办模式。上海建工医院为上海建工集团股份有限公司创办的二级甲等综合性医院，由于上海老龄化社会的到来，医院从单纯的行业医院逐步转向以老年人为重点服务人群的医院，自创以“医疗为引领1+3（养老院、护理院、健康体检中心）+X(发展以医疗相关的产业)”发展模式。目前已经形成上海建工医院、建峰护理院、建阳养老院一体化的医疗养老综合机构。上海建工医院实现了在院内医养结合的最大化、最优化，提高了医疗资源的利用率，整合现有资源，通过方便的绿色通道可以将突发病的老人送急诊室抢救并转入病房治疗，做到“小病不出门（养老院），大病不出院（建工医院）”。青岛福山老年公寓是民营资本建立的养老院、护理院与康复医院相结合的养老机构，主要的服务目标人群为失能、半失能老人，现在养老院的入住率约为47%，护理院住院率全满。

2.4 医疗机构的医养结合服务

除了失能、半失能、长期患有慢性病的老年人。一些处于急性病、手术恢复期、康复期的老年人，很多需要长期住院，其需要的不仅是医疗服务，也有部分养老服务需求，这样部分医疗机构中的老年人就天然具备了医养结合服务的需求[6]。

2.4.1 接续性医疗机构。该机构主要提供基本医疗服务和部分专业的康复、护理服务。典型的案例如上海市宝山老年护理院，该机构是一所专业的老年护理机构。不同于普通二级医院，医保对二级护理院采用按床日付费，医保考核的指标主要是平均日均费用，医院经营状况比一般社区卫生服务机构更好，稍差于普通的综合医院。但该医院也存在3个问题，一是由于有医保的支持，入住费用较低，目前整体的状况是床位供不应求，上海市已经设立了老年护理院出入院标准，但是各医院的出入院标准仍不明确；二是护理人员数量不足，目前该机构床护比为1∶0.8，低于上海市的标准1∶0.5，床位护工比例不足1∶2.5；三是由于机构类型特殊，医技人员发展环境较差，如检验科、康复医师等，这些专业人员在护理院的工作量不饱和，工作待遇及专业晋升等环境较差。

2.4.2 普通医疗机构。该机构常见的是基层医疗机构或者其他医疗机构转制的医疗机构，服务能力与一般的综合医疗机构相比较弱，但通过开办医养结合服务形成了自身的服务特色。例如青岛市南区人民医院，该医院是一所二级综合医院，响应青岛市发展长期护理保险的政策建立了“专护病房”并配备高素质的医疗团队。医院核定床位277张，已拨出80张床位作为专护床位，是青岛市较早转型的二级医院，目前每床日结算仅为三甲医院重症监护费用的10%左右，是二三级医院日平均费用的50%以下。长期护理保险制度的实施，大大降低了医疗费用，令失能、半失能人员得到了较完善的医疗护理，分流了住院人群，优化了医疗卫生资源配置。上海东海老年护理院是光明集团筹办的面向全社会、服务全市老年人的综合性医院，在建立之初，申请的医疗机构形式为二级医院，而不是护理院，因此在医保报销方面按照二级医院的标准报销。该医院以老年护理为特色，目前已经发展出集老年医疗、护理及康复、临终关怀为一体，包括基础护理、专科护理、心理护理、肢体功能康复、临终关怀和与之相配套的一系列医疗服务。

3 讨论

3.1 以效率为依据构建医养结合体系

居家养老、社区养老、机构养老以及在部分承担养老服务功能的医疗机构养老，这几类医养模式所需资源不同，分别适用于不同类型的老年人[7]。例如，医疗机构所提供的医疗服务最为紧密，养老服务也可以得到有效整合，但是所需费用较高，只有部分能够获得医保支持的机构可以持续运行，这种机构适合具有较高医疗需求的老年人采用。居家养老和社区养老的医养结合所需的资源较少，但是需要老年人能够在家庭和社区得到充分的养老支持，适合具备一定独立生活能力的老年人采用。养老机构的医养结合比较容易实现，但是目前普遍的状况是机构从可持续运行角度出发只接收具备一定活动能力的老年人，而他们的医养结合需求并不高，因此医养结合资源不足和浪费并存的情况是其存在的最大问题。而如何有效地配置医养资源，使真正有需求的老年人得到满足其需求的服务，是目前医养结合服务体系面临的最大挑战[8]。上海在这方面已经做出有益探索，通过“统一需求评估”这一途径，区分具有不同医养需求的老年人，针对不同需求的老年人提供不同的医养结合服务，使医养资源得到充分利用而又不产生浪费[9]。

3.2 理顺医养结合建设和补偿的资金来源

目前医养结合的服务提供由养老体系和医疗体系分别提供，养老机构和医疗机构都有开展医养结合的模式，分别具有不同的筹资来源，主要有民政补贴、医保、自付3个方面。而这3类来源传统上都不是专门针对医养结合服务需求的，民政补贴主要用于养老服务，医保主要用于医疗服务，两者互相不存在渗透的可能。一所机构要获得医保定点必须先具备医疗服务机构资质，而医疗机构要想获得民政补贴，则需要先开办养老机构，设立养老床位。无论是医疗还是养老，他们服务的对象是同一群人，无法同时住在两个机构，也无法同时享受两个资金。对于自付来说，目前我国正在完善城乡养老保险体系，绝大部分老年人都将享有养老保险亟待建立统一的医养筹资体系，如长期护理保险[10]。

3.3 加强医养结合在专业上的整合

从调研的情况以及《意见》中的指导方向来看，我国的医养结合着力解决的是医疗和养老在物理空间上的分离问题，以方便机构养老老人看病就医。但距离上的分离仅仅是老年人健康养老问题的基础问题，在目前的医养结合模式中，医生、护士只负责对老人提供医疗护理服务，养老护理员、护工只负责老年人的起居、饮食等生活照料，导致日常生活照料、医疗、护理之间缺乏协调性与持续性，不仅造成效率的损失、达不到对老年人的整体照料，还可能因缺乏协调延长患者的住院日等[11]。许多国家和国际组织都已经提出整合医疗的概念，如世界银行提出的People Centered/Integrated Health Care[12]、世界卫生组织提出的Integrated peoplecentred health services[13]、美国提出的Integrated delivery system[14]等。对于患有多种慢性病的老年人，更需要多学科的团队共同提供整合服务。