张宗礼教授通调三焦辨治慢性肾脏病经验撷要

2019-01-16刘春柳励梦迪刘佳蕊张宗礼

天津中医药大学学报 2019年6期

刘春柳，励梦迪，刘佳蕊，张宗礼

（1．天津中医药大学，天津 301617；2．天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

近年来，慢性肾脏病（CKD）已成为全球性公共健康问题，其患病率呈明显上升趋势，在中国的发病率高达10．8%，其中CKD 3～5 期为15%，且80%处于CKD3A 期患者无白蛋白尿，故其知晓率低，呈慢性进行性加重，后期危及生命，给患者带来长期的病痛折磨与精神及经济压力[1-2]。然西医尚无延缓肾功能衰竭进展的特效药，多为对症治疗，而无根治之法，中医药可早期干预，未病先防，既病防变，有效控制病情发展，减轻西药不良反应，改善临床症状，防治并发症。

张宗礼教授、研究生导师，主任医师，天津市中医药专家学术经验继承指导老师，天津市名中医，业医30 余载，致力于中医药治疗肾脏疾病的临床研究，深耕中医基础理论，传承总结前人经验，尊古而不泥古，见解独到，组方精巧，疗效显著。笔者有幸随诊，聆听教诲，对张教授治疗CKD 的选药配伍聊有心得，总结如下。

1 古为今用，创新中医肾病学术理论

慢性肾脏病本属西医病名，中医学并未有此记载，张宗礼教授根据对其症、机的总结概括，将其归于“虚劳”“关格”“水肿”“尿浊”等病的范畴。张教授勤求古训，常以中医经典理论指导临床，《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·经脉别论》又述：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”基于此，张教授结合临床经验，将CKD 中医基本病机归纳为三焦气机失司，脾肾功能失调。脾肾虚损，开阖失司，则水液代谢失常，脾失健运，则湿浊、痰饮内停，三焦气机不利，清者不升，浊者不降，迁延日久则水湿泛溢，浊毒内阻，临床症状虽多，但总属本虚标实，虚实夹杂[3]。张教授定治则，择方药，有所侧重，又不拘泥，随证变法，博采众长，汲取经典名方以及古今名医大家经验，变通凝练而成诸多常用药物组合，对CKD 辨治多有效验。

2 三焦辨治，把握临床治疗关键节点

2.1 防重于治，轻宣上焦肺为水之上源，张教授认为风热袭肺，肺气壅遏，宣肃失司，风水相搏，易致上焦肾病，即为CKD 的早期阶段，若CKD 迁延日久，正气虚损，肺卫受邪，则易加重病情，甚则诱其急速恶化。张教授秉承“治未病”思想，注重因时制宜，故在CKD 初期或气候变化、风热外感之时，常取金银花、淡竹叶并加小通草化裁应用。金银花、淡竹叶出自“辛凉平剂”银翘散，金银花味甘性寒，既可疏散外感风热，又可清内郁之邪，淡竹叶甘淡性寒，即可清热除烦，又可生津利尿，佐以少量小通草，以资宣肺利水之力。诸药合用，清透疏表、提壶揭盖，未病先防，已病防变，可有效防止CKD 的发生、发展。2.2 醒脾防变，重建中焦张教授高度重视“诸湿肿满，皆属于脾”的临床应用，认为脾虚湿困是CKD发展进程中重要的影响因素，故常取茯苓、炒白术、砂仁健脾醒脾。茯苓、白术本为医圣张仲景健运中土以治水气的常用组合[4]，张教授注重药物炮制之法，故用炒白术代生白术，增其健脾燥湿之效。茯苓味甘淡性平，利水渗湿，健脾宁心，炒白术味甘苦性温，健脾益气，燥湿利尿。李时珍曾言“土爱暖喜芳香”，砂仁辛散温通，化湿行气，芳香醒脾，斡旋中焦气机，有“醒脾调胃要药”之盛誉。茯苓以健渗为主，炒白术以运燥为用，砂仁以醒脾为要，三药共用，一渗一燥，亦健亦醒，颇为精当[5]。

2.3 通腑泄浊，攻逐下焦张教授认为CKD 常脾肾两虚，清阳不升，浊不得降，甚则瘀毒阻络，张教授常取少量大黄与大量大黄炭同用，活血化瘀，通腑泄浊[6]。故大黄、大黄炭合用中医古籍早有记载，大黄味苦性寒，气味重浊，走而不守，直达下焦，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经等诸多功效，但其性峻烈，易伤脾胃。《十药神书》载“烧存性”之法，以大黄炒制“大黄炭”，泻下作用极微，活血化瘀、凉血止血之效倍增。两药合用，功效倍增于单味药，且降泄而不伤脾胃之气，活血而无散血之嫌，止血而无留瘀之弊[7]。

2.4 斡旋气机，通调三焦《证治汇补》中说：“关格者，既关且格，必小便不通，旦夕之间陡增呕吐，因浊邪壅塞，三焦正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生吐呕，阴阳闭绝，一日即死，最为危候。”由此可见，关格之症与CKD 5 期——尿毒症期症状并无二致，张教授遵循“浊邪壅塞，三焦正气不得升降”之中医经典论断，控制CKD 进展，改善CKD 症状，尤重三焦，并自拟“四叶汤”——桑叶、苏叶、荷叶、枇杷叶以通调三焦。桑叶善走肺络以行上焦之气，疏肝肃肺；苏叶入肺脾经以理气止逆，辟秽化浊；荷叶清香可醒脾胜湿，升清降浊；枇杷叶降逆止呕，化痰泄浊排毒[4]。《温病条辨》中提出：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”张教授据此遣药，桑叶、苏叶入上焦用量宜轻，宣肺气以理气透邪，荷叶入中焦，用量稍重，平衡中焦气机，枇杷叶则施以重剂，直达下焦，通腑泄浊。四叶合用，三焦通调，使肺气得降，中焦得畅，下焦得利，兼以醒脾复运，使水液得输，浊毒得出，为临床行之有效的经验方。

3 案例举隅

3.1 病案1 患者男性，35 岁，2018 年4 月2 日初诊。患者2018 年2 月间主因乏力、头痛就诊于吉林大学第一附属医院，查血尿素氮（BUN）17．53 mmol/L，血清肌酐（Scr）490．4 μmol/L，血尿酸（UA）566 μmol/L，血压（BP）214/110 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa，下同），西医诊断为慢性肾脏病5 期，高血压病3 级，予降压、护肾、补血等对症治疗（具体药物不详），患者未予重视。1 周前，自觉疲劳乏力加重，肌肤甲错，双下肢水肿，纳尚可，夜寐欠安，小便有泡沫，夜尿2～3 次/夜，大便干，舌质淡，苔薄黄腻，脉沉弦。查肾功能示：BUN 20 mmol/L，Scr 449 μmol/L，UA 646 μmol/L。血常规示：血红蛋白（HGB）104 g/L，红细胞3．45×1012/L。BP：120/85 mmHg。

西诊诊断：慢性肾脏病5 期，高血压病3 级。中医诊断：虚劳，证属脾虚湿蕴，瘀血阻络。治法：健脾泄浊，活血行气。方药：生黄芪60 g，生大黄6 g，大黄炭15 g，茯苓15 g，炒白术15 g，枳壳15 g，当归15 g，川芎15 g，枇杷叶20 g，荷叶15 g，大腹皮15 g，桑白皮15 g。水煎服，每日1 剂，早晚分服。苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1 次以降压，别嘌醇缓释胶囊0．25 g，每日1 次以降尿酸。嘱患者优质低蛋白饮食，控制运动量，避免劳累。

2018 年4 月16 日，2 诊：患者乏力、双下肢水肿较前明显好转，仍有肌肤甲错，纳寐可，夜尿1 次/夜，大便稀溏，2～3 行/日。舌淡苔薄黄，脉沉。查肾功能示：BUN 15．1 mmol/L，Scr 426．4 μmol/L，UA 405．3 μmol/L。Bp 130/90 mmHg。守法，前方去枳壳、大腹皮，大黄用量减为3 g，加土茯苓15 g。

2018 年5 月14 日，3 诊：患者疲劳乏力好转，肌肤甲错好转，双下肢无水肿（-），纳寐可，夜尿1 次/夜，大便成形，1～2 行/日。舌淡苔白，脉沉。查肾功能示：BUN 17．1 mmol/L，Scr 392 μmol/L，UA 404．1 μmol/L。Bp 125/85 mmHg。守法，前方加蒲公英15 g，牡丹皮10 g。患者不适症状大减，病情至今稳定。

3.2 病案2 患者女性，64 岁，2018 年5 月14 日初诊。患者主因疲劳乏力2 月余，于他院治疗效果不佳，化验肾功能示Scr 178 μmol/L，遂就诊于本科门诊。患者自觉疲劳乏力，腰酸，纳差，时有呕恶，寐欠安，双下肢不肿，小便有泡沫，夜尿1～2 次/夜，大便1～2 行/日。舌淡边有齿痕，苔白，脉沉细。化验示：肾功能：BUN 20．36 mmol/L，Scr 203 μmol/L，UA 572 μmol/L。血常规示：血红蛋白（HGB）91 g/L，红细胞2．92×1012/L。Bp：140/90 mmHg。

西诊诊断：慢性肾脏病4 期，高血压病2 级。中医诊断：虚劳，证属脾肾气虚，胃失和降。治法：健脾益肾，和胃降逆。方药：生黄芪45 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，当归15 g，川芎15 g，枳壳12 g，紫苏叶12 g，枇杷叶15 g，大黄6 g，大黄炭15 g，生姜3 片。水煎服，每日1 剂，早晚分服。苯磺酸氨氯地平片5mg，每日1 次以降压，叶酸片10mg，每日2 次，维铁缓释片0．262 5 g，每日1 次，以缓解贫血。嘱患者优质低蛋白饮食，控制运动量，避免劳累。

2018 年5 月28 日，2 诊：患者疲劳乏力、呕恶好转，食欲、睡眠有所改善，夜尿1 次/夜，大便稀溏，3～4 行/日。舌淡苔薄白，脉沉细。查肾功能示：BUN 14．13 mmol/L，Scr 169 μmol/L，UA 568 μmol/L。BP 140/90 mmHg。守法，前方大黄用量减为3 g，加荷叶15 g，蒲公英15 g。别嘌醇缓释胶囊0．25 g，每日1 次，以降尿酸。

2018 年6 月11 日，3 诊：患者疲劳乏力明显好转，呕恶消失，纳可，寐尚可，尿中泡沫减少，夜尿1～2 次/夜，大便软，2 行/日。舌淡苔白，脉沉细。查肾功能示：BUN 13．31 mmol/L，Scr 136 μmol/L，UA 539 μmol/L。Bp 130/85 mmHg。守法，前方去紫苏叶、枇杷叶、蒲公英，加车前子12 g（包煎），石韦15 g。患者至今病情稳定，Scr 数值波动于117～155 μmol/L 之间。