远程康复指导对膝关节骨性关节炎患者运动功能的影响

张 顺 毕然然 殷 锴 耿二瑞

膝关节骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人常见的慢性、退行性骨关节疾病，其患病率随年龄的增长而增加，是临床上最常见的骨性关节炎之一，常累及关节软骨、软骨下骨、关节滑膜等多种组织。KOA临床主要表现为膝部疼痛、肿胀、关节僵直畸形和活动受限，严重影响患者生活质量。目前，我国KOA患病率为5.6%～74.8%[1]。常规的药物治疗在于缓解疼痛症状，但是对于改善关节功能的作用不显著。康复治疗可以有效缓解KOA的疼痛，改善步态等[2]。康复治疗后是否应该继续进行家庭康复训练，保持康复治疗效果，促进KOA的恢复，目前相关研究较少。本研究选择早、中期KOA患者，康复治疗2周后，采用家庭康复指导的方法，远程康复指导组给予电话监督，对照组不给予监督的方法，比较患者治疗后的西安大略和麦克马斯特膝骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC)评分和视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分，旨在探讨远程康复指导对 KOA患者运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年8月至2016年12月上海市杨浦区中心医院收治的40例KOA患者作为研究对象，均符合骨关节炎诊治指南的诊断标准[2]，且纳入的患者均是一侧或两侧的膝关节患病接受治疗者，排除意识模糊、有严重并发症患者。根据随机数字表，随机分为远程康复指导组(20例)与对照组(20例)。两组患者的性别、年龄等方面进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 两组患者均进行常规康复治疗2周。物理因子治疗：经皮神经电刺激、神经肌肉电刺激可以促进血液循环、炎症吸收、缓解疼痛；刺激肌肉收缩，引起关节活动，牵拉关节周围软组织，从而维持和增加关节活动度，防止肌肉的废用性萎缩。每天1～2次。超短波治疗(型号：SW-180)：无热量，每次治疗时间为15 min，每天1次；超声波治疗(型号：US-700)：50%脉冲式，0.6 W/cm210 min，每天1次。半导体激光治疗(型号：MDC-1000-IBP)：功率350 mW 10 min，每天1次。康复训练包括 ①踝泵训练：每次20个，每天2次；②末端伸膝训练: 仰卧位，大腿下垫一软枕，股四头肌收缩，小腿由屈曲位至抬高至伸直位，持续10 s，放松5 s，每次10个，每天2次；直腿抬高训练(30°、60°)：每次20个，每天2次；③内收肌肌力训练：将软枕放置膝关节中间，用力挤压软枕，保持10 s，放松10 s，每次10个，每天2次；④膝关节松动训练：包括髌骨松动、长轴牵引、前后向及后前向滑动，每次10～15 min，每天2次；⑤滑板训练：将患侧下肢放置光滑墙面上，逐渐下滑，直至不能继续下滑为止，每次10～15 min，每天2次；⑥ 压膝训练：仰卧位，足跟部垫一软枕，膝关节悬空，膝关节伸直，膝关节向下压，持续10 s，放松5 s，重复10次，每天2次；对膝关节伸直受限者，被动沙袋压膝20 min，主动压膝 10 min，每天2次；⑦ 踏板训练：患肢向前踏上台板，后退下，重复10次；患肢向后踏上台板，向前下，回原位。重复10次，每次10～15 min。

远程康复指导组患者常规康复治疗2周后，给予家庭康复指导训练。每个月均有1名康复主治医师进行电话随访及电话监督训练，对照组患者给予康复宣教、家庭康复指导训练，不进行电话随访和电话监督训练。监督训练内容包括：踝泵训练、末端伸膝、内收肌训练、滑板训练、踏板训练。

1.3 观察指标 ①WOMAC评分：从疼痛、僵硬、日常生活活动3个方面来评估关节的结构和功能[3]。疼痛的部分有5个项目、僵硬的部分有2个项目、日常生活活动的部分有17个项目。评分0～4分，分别表示无、轻、中、重、很重5个等级。患者的WOMAC评分越高，表示骨关节炎的症状越严重。②VAS评分：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。0分，无疼痛；1～3分，有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分，患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。

2 结果

2.1 两组患者WOMAC评分数比较 不同观察时间的时间效应，重复因子时间效应显著(F=5 064.003,P=0.000)；不同治疗方法和指标观察时间的交互效应，重复因子不同治疗方法与观察时间之间存在交互效应(F=92.316，P=0.000)；不同治疗方法总体比较, 两组差异有统计学意义(F=227.46，P=0.000)。两组患者3、6、12个月后，WOMAC评分低于治疗2周的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。远程康复指导组患者康复治疗3、6、12个月后，WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2

表2 两组患者WOMAC评分比较 分)

2.2 两组患者VAS评分比较 不同观察时间的时间效应，重复因子时间效应显著(F=958.868，P=0.000)；不同治疗方法和指标观察时间的交互效应，重复因子不同治疗方法与观察时间之间存在交互效应(F=4.930，P=0.004)。不同治疗方法总体比较，两组差异无统计学意义(F=3.810，P=0.057)。两组患者3、6、12个月后，VAS评分低于治疗2周的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。远程康复指导组康复治疗3、6、12个月后，VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者VAS评分比较 分)

3 讨论

骨关节炎是一种退行性关节疾病，多累及负重的关节，其中膝关节发病率最高，髋关节次之[4]。KOA主要表现为膝关节疼痛、肿胀、活动受限以及膝关节功能障碍，随着病程的延长，严重影响患者的生活质量[5]。骨关节炎的发病机制是复杂的、多因素的[6]，其主要的病理改变是关节软骨退变和关节边缘、软骨下骨质反应性增生[7]。每年骨性关节炎的治疗消耗大量的卫生资源，对社会产生巨大的医疗和经济负担，已成为重大的公共问题[8-9]。近年来，无创、高效、持久的康复治疗已经越来越受到重视与推崇[10]。但由于目前我国老龄化人口急剧增多，老年人康复治疗住院费用大、时间短的现象尤为明显，很多KOA患者无法长期得到专业、系统的康复，膝关节功能障碍反复发作，远期效果较差。因此，如何为KOA患者提供长期有效的康复治疗，并维持良好的治疗效果是目前急需要解决的问题。

远程康复指导是应用通讯技术，在不同地点对患者进行康复指导，康复治疗进程的监督。有研究[11]表明，全膝关节置换术后患者住院康复治疗3周后，再进行远程康复指导至术后12周，远程康复指导的患者膝关节功能恢复良好。也有研究[12]证明，利用微信平台给患者家庭康复指导，个体化的健康教育，增加患者对功能训练的了解，促使患者准确、积极的开展功能训练，从而提高康复效果。本研究结果发现，康复治疗2周后再继续进行远程康复指导的患者膝关节的疼痛、功能障碍明显改善。远程康复指导对维持KOA患者长期延续性康复治疗效果意义深远。

因此，本研究采用专人定期进行电话随访沟通，电话监督康复训练进程，使患者可以在家庭获得类似医院的治疗效果，从而有效减缓了膝关节功能退变，改善膝关节的功能状态。进行家庭远程康复指导的患者由于有专业人员的指导和监督，膝关节功能的恢复持续、稳定，远期疗效显著，值得临床以及社区进行推广。