体位改变对经外周置入中心静脉导管尖端位置的影响

马玉娟，李秀川，郑海燕，白茹

经外周置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是中长期的中心静脉输液导管，由于其操作相对简单，应用范围广(间歇性化疗、胃肠营养、长期静脉输液等)，经济安全，目前已得到越来越广泛的运用[1]。PICC导管通常是通过上肢静脉置入，尖端位置的正确与否对导管相关并发症的发生及导管功能的正常使用有很大影响[2-3]。2011年，美国静脉输液指南中指出中心静脉导管尖端最安全的位置应位于上腔静脉(superior vena cava，SVC)与右心房(right atrium，RA)交界处(cavoatrial junction，CAJ)，或SVC下1/3处[4]。美国食品和药物管理局建议：中心静脉导管的尖端不应当或不允许异位到右心房内[5]。导管尖端位于SVC的中上部、或非上腔静脉时导管相关性并发症[2]发生概率高于理想位置，同时，若导管置入过深进入右心房则有可能会引起病人的心律不齐、室上性心动过速[3]甚至一些致死性率较高的并发症如上腔静脉穿孔等[6]。虽然置管时预测导管长度位于正常位置，但随后的影像学图像往往显示导管尖端高于或低于理想位置，一方面是因为体外测量只是对预留导管长度的预测，另一方面手臂及体位的改变对导管尖端位置影响显著[7]。相关研究指出对于婴幼儿或未满18周岁的青少年当置管手臂由置管时的外展90°到内收于躯体侧时，PICC尖端平均向心脏方向移动2.2个肋间隙[8]，Kowalski等[9]通过对50例病人置管后及置管后24 h的两组胸片对比发现，体位改变时导管尖端的移位率为100%。PICC置管体位通常为病人平卧且置管侧手臂外展90°，而日常常用的体位为平卧位手臂内收于躯体侧或直立位手臂内收于躯体侧。因此本研究旨在探讨手臂由置管体位到日常用体位变化时PICC尖端移动的方向和距离，并对尖端移动幅度的相关影响因素进行探讨。

1 资料和方法

1.1一般资料前瞻性的观察2015年12月至 2016年3月在安徽省蚌埠医学院第一附属医院肿瘤病区70名PICC置管病人，纳入标准为：①年龄≥18周岁，因治疗需要置入PICC导管的病人；②PICC导管均为统一的单腔、直径为4F、材质为聚乙烯的导管；③病人神志清晰，能给予配合，自愿参与本研究并签署本研究知情同意书。排除标准：①非经上肢置入PICC的病人；②对医用胶布过敏者；③无凝血功能障碍，具体为以下指标在正常范围内：血小板(100～300×109/L)、凝血酶原时间(10.4～12.6 s)、活化部分凝血活酶时间(22.7～31.8 s)、纤维蛋白原(1.8～3.5 g/L)、凝血酶时间(14～21 s)。其中男性22例，占31%；女性48例，占69%。年龄范围为23～72岁，年龄(47.94±9.93)岁。穿刺部位均经上臂穿刺，其中左侧置管24例，占34%；右侧46例，占66%。贵要静脉57例，占81%；肱静脉13例，占19%。对置管后胸片显示导管尖端不在SVC/RA交界处或SVC下1/3段的病人进行及时调整。本研究通过了蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会的审批同意。

1.2研究方法(1)本研究为观察性研究，置管前将一不透X线可弯曲的纸尺贴在病人后背，并用医用胶布固定，PICC专科护士在超声及透视下行PICC置管，置管前由研究者指导病人学会平静呼吸，不同体位的影像观察均在病人平静呼吸下进行，所有影像学操作均由具有5年以上临床工作经验的放射科医生执行。

(2) 不同观测体位及测量基线的定义。置管时的体位为平卧位，手臂外展90°将其定义为体位1；体位2：平卧位，手臂内收于躯体侧；体位3：直立位，手臂内收于躯体侧。每名病人均取固定的胸椎体下缘(第9胸椎体)作为尖端移动时的测量基线，以不透X线的纸尺作为测量刻度，读出体位1、2、3时尖端距测量基线的距离，将体位1转变为体位3时导管移动的距离作为导管移动的最大距离。见图1。

(3)以上数据均由影像科医生同另一名PICC专科护士同时观察并测量。

1.3影像学操作及观察时的注意事项X线透视下引导PICC置管中观察不同体位时导管尖端距气管隆突的距离，最后留取直立双臂自然下垂体位的X线胸片影像作为最终的临床资料。尖端位置不正确时及时予以调整。每次透视前均将机器球端和放射板间距调节为固定的15cm，每个图像的观察均在病人平静呼吸下进行。

1.4导管尖端位置的判断标准SVC/RA交界处的影像学标记为气管隆突下3cm处；SVC下 1/3段的影像学标记为气管隆突下至第一个3cm处的距离范围；RA上1/3部的影像学标记为气管隆突下3～5cm的距离。将导管尖端位于腋静脉、锁骨下静脉、头静脉及颈内静脉等非上腔静脉时为导管异位[10-11]。

1.5观察、分析指标①体位1、体位2、体位3时导管尖端距测量基线的距离；②不同体位与置管体位(体位1)相比导管尖端移动的方向和距离；③不同体位间改变时导管移动幅度比较；④PICC尖端最大移动幅度的影响因素。

2 结果

2.1不同体位时导管尖端移动的方向和距离体位2到体位1及体位3到体位1时导管尖端均向心脏方向移动。表1显示的是不同体位时导管尖端距测量基线的距离。经方差分析，不同体位改变时导管尖端较原置管位(体位1)均有明显改变(P<0.05)；移动的幅度大小为：体位3>体位2，其中体位1时PICC导管留置体内的长度最短。

表1 不同体位与置管体位(体位1)时导管尖端移动的情况/(cm，±s)

注：a均为与体位1比较不同体位时导管尖端移动的方向和距离；体位2到体位1及体位3到体位1时导管尖端均向心脏方向移动

2.2不同体位相互改变时，导管尖端移动的幅度比较表2显示的是不同体位相互改变时，导管尖端移动的幅度，经方差分析三组间导管移动幅度差异有统计学意义(P<0.05)，进行组间两两比较后得出体位1到2变成体位1到3时导管移动幅度差异有统计学意义(P<0.05)，体位2到3变成体位1到3时导管移动幅度差异有统计学意义(P<0.05)，体位1到2变成体位2到3时导管移动幅度差异无统计学意义。

表2 不同体位间改变时导管移动幅度差异情况比较/(cm，±s)

注：两两比较为LSD-t检验。a、b分别为和A、B组比较，P<0.05

2.3导管尖端总体移动幅度及其影响因素分析表3显示：置管静脉、置管手臂、性别对导管总体移动幅度影响差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 体位改变时导管尖端最大移动幅度的影响因素分析/(cm，±s)

3 讨论

PICC尖端异位使导管相关并发症发生概率大大增加[12-13]。目前临床中，PICC置管前体外测量采用的体位通常是平卧位手臂外展90°，而病人静脉输液及日常生活中手臂都将较此体位有较大的变动。为保证病人带管安全性及维持导管正常功能，本研究通过观察两个常用体位较原置管位时导管移动的方向和距离，为PICC置管护士最终留置体内的长度判断及置管后的健康教育提供依据。

3.1体位改变时，导管尖端位置较原置管体位均有改变(1)导管移动的方向。由体位1到体位2时，导管尖端向心脏方向移动，这和Connolly等[8]的研究相同，Connolly推测是因为当手臂由外展90°到内收于躯体侧时上臂内侧软组织收缩，腋静脉相对缩短，因此导管尖端向心脏方向移动；由体位1到体位3时PICC尖端亦向心脏方向移动这和Nadroo等[7]对新生儿的研究相同，其原因推测为当病人由平卧手臂外展90°到直立内收手臂与躯体侧时，除Connolly提到的原因外，还有重力作用使膈肌下沉，连带SVC及其内的PICC导管向下移动也是导管向心脏方向移动的原因之一。

(2)导管尖端移动的距离。由体位1到体位2时导管尖端移动的幅度为(1.69±0.59)cm。Nadroo等[7]的研究结果为(0.77±0.13) cm，导致两者不一样的原因推测有四：其一，两研究的研究对象不同，本研究为东方成人，Nadroo的研究对象为西方新生儿，新生儿许多解剖组织发育不完全，且成人手臂移动幅度大于新生儿，研究对象的不同可能是导致本研究所得均值大于Nadroo的原因之一；其二导管的型号不同，Kowalski等[9]指出导管移位的距离长短和导管的类型有关，导管管径较粗时，导管移动的距离幅度就较大。本研究为单腔直径为4F的三向瓣膜成人PICC导管而Nadroo为直径1.9F的前裁剪的小儿PICC导管，本研究的导管管径大于Nadroo的研究所用导管；其三，Kowalski等[9]的研究亦指出；材质较硬的导管尖端移动幅度大于材质较软的导管，本研究所有病人均使用的为材质较软的聚氨酯导管，而Nadroo的研究未对导管的材质进行报道；其四，导管尖端的移动幅度和病人的呼吸相亦有关[11]，Patrick的一项成人研究指出当病人从吸气到呼气的变化中，导管尖端会向心脏方向平均移动9 mm。本研究参考Connolly等[8]的研究统一在病人平静呼吸下观察，而Nadroo的研究中对于患儿的呼吸相并没有报道，也是造成两研究差异的原因之一。

由体位1到体位3时导管尖端移动的幅度为(3.02±0.87)cm。Kowalski等[9]的研究中指出病人由置管时的平卧位到直立位时，外周中心静脉导管尖端平均移动距离为(3.2±1.8)cm，但其并未明确指出病人是否有手臂的移动。目前检索到的国内外研究中鲜存关于由体位1变化到体位3时PICC导管移动幅度的比较。Forauer和Alonzo等[14]的研究指出手臂内收时导管平均移动22mm，Nadroo等[7]的研究为(0.77±0.13)cm。在不考虑导管尖端移动的诸多影响因素基础上，体位1到体位3时导管移动的距离大于Forauer和Nadroo所得结果。Nazarian等[15]将胸片中从无名静脉到右心房下部划分为8个导管位置，发现当病人从平卧位到直立位时导管平均移动1.5个导管位置。说明当病人由平卧位到直立位时导管移动的幅度差异显著。因此推测由体位1到体位3的体位变化时导管移动的幅度是由手臂内收及平卧位到直立位两个因素共同所致。

3.2不同体位中导管尖端移动幅度的影响因素分析置管手臂及性别同样对尖端移动幅度的差异无统计学意义；肱静脉和贵要静脉置管时不同体位改变对尖端移动幅度的差异无统计学意义。本研究和Connolly等研究结果相似，推测由于本研究所有病人均采用的是超声引导下上臂静脉置管，导管在肱静脉和贵要静脉的上臂深部组织中长度差别不大所致[8]。

4 小结

综上所述，本研究通过前瞻性的观察得出当手臂由置管时的外展90°到内收于躯体侧，病人由平卧位到直立位时导管尖端向心脏方向移动，且移动的距离较原置管手臂位差异有统计学意义。置管手臂位置时导管留置于体内的长度最短，直立位且双手臂下垂时尖端会向心脏方向平均移动(3.05±0.79)cm；置管手臂及置管静脉对尖端移动的幅度影响差异无统计学意义。因此PICC置管护士在最初决定导管尖端预留于体内的长度以及最终X线的判读时都应将手臂及体位改变对尖端位置的影响考虑在内。

本研究的不足：(1)尖端移动总体幅度的相关因素分析中，每个单因素的样本量并非相同，是由于临床中病人置管部位的选择是根据病人的个体情况而定并不能统一规定，因此需大样本的进一步验证；(2)研究数据仅来自单中心，多中心的研究需进一步探讨；(3)本研究仅研究了两个日常常用体位，其他体位的相关研究需进一步的探讨。

(本文图1见插图1-2)