飞秒制瓣准分子激光原位角膜磨镶术和前弹力层下激光角膜磨镶术术后角膜前表面高阶相差变化的比较

2019-01-15黄德晗司方圆刘才远

安徽医药 2019年1期

黄德晗，司方圆，刘才远

自准分子激光角膜切削术 (photorefractive keratectomy，PRK)[1]于1983年问世以来，治疗屈光不正由单纯佩戴眼镜矫正逐渐进入了可手术治疗的时代。准分子激光原位角膜磨镶术 (1aser in situ keratomileusis，LASIK) 因具有适用范围大、术后病人屈光度稳定、视力恢复快、术后反应轻、角膜Haze (角膜上皮下浅层浑浊)发生率较低等优点成为角膜屈光手术中的主流术式[2]。LASIK 术术中及术后出现的并发症多与术中角膜瓣的制作相关，因此制作角膜瓣是该手术的关键步骤。与传统LASIK术式相比，前弹力层下原位角膜磨镶术 (sub-bowman keratomileusis，SBK)特点是制作角膜瓣的位置位于前弹力层下，保留了前弹力层，对角膜生物力学影响更小，因此更适用于高度近视以及角膜厚度偏薄的病人。随着飞秒激光的引进，飞秒制瓣LASIK(femtosecond laser-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK) 越来越多被国人所接受[3]。为了比较上述两种制瓣方式术后3个月角膜前表面高阶像差的变化，本研究利用眼前节全景仪(Pentacam)对FS-LASIK组和SBK组术前、术后3个月角膜前表面高阶像差进行了测量及分析。

1 资料与方法

1.1研究对象选择2015年9月至2016年8月在宣城市中心医院行FS-LASIK术的54例病人(54只眼)和行SBK术的58例病人(58只眼)，其中每例病人通过随机数字表法取1只眼。FS-LASIK组中，男26例，女28例；年龄20～32(23.93±2.92)岁，等效球镜度数-1.75～-7.75(-5.03±1.46)D。SBK组中，男22例，女36例；年龄18～34(24.28±4.83)岁，等效球镜度数-2.75～-11.13(-5.27±1.76)D。两组病人的年龄、等效球镜度数等之间差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。所有病人或其近亲属知情同意，本研究符合一般医学伦理学原则。

1.2术前检查所有病人术前均进行常规的眼科检查并排除影响手术的相关眼部及全身各系统性疾病，并行医学验光、眼压、Pentacam HR、角膜地形图、眼底、角膜超声测厚、泪膜影像分析等检查。

1.3手术方法术前常规行结膜囊冲洗，消毒，铺洞巾，表面麻醉使用0.5%盐酸丙美卡因，手术贴膜覆盖睫毛和睑缘，开睑器开睑。FS-LASIK组采用Visu Max飞秒屈光手术系统(Germany，Zeiss Inc.)制作角膜瓣，角膜行激光切削步骤使用美国VISXS4-IR准分子激光系统完成。SBK采用全自动微型板层角膜刀制作角膜瓣，同样使用VISXS4-IR准分子激光系统完成角膜激光切削。术后常规处理和检查。所有手术操作均由同一名医师完成。

1.4高阶像差测量采用Pentacam在术前1 d、术后3个月对病人进行检查，测量角膜前表面直径6.0 mm 范围内的高阶像差。检查方法：病人放置下颌及额部至正确位置，注视前方仪器内的靶心亮点，聚焦清晰后仪器自动进行扫描，测量4次选取成像质量合格的结果并记录取平均值。测量均由一名技术熟练的技师完成。

2 结果

2.1两组术前一般资料的比较术前两组病人年龄、等效球镜度数、角膜前表面各高阶像差的比较，均差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2两组术后高阶像差比较FS-LASIK 组和SBK组术后3个月总的高阶像差、水平慧差及球差值均差异无统计学意义(P>0.05)，垂直彗差有明显差异(P=0.030)，见表2。

3 讨论

高阶像差是评价视觉质量的重要指标之一，术后早期出现的光晕、暗环境下视力下降、以及眩光均与其增加有关[4]。角膜是人眼屈光系统中非常重要的介质之一，角膜像差约占据全眼总像差的80%。角膜像差主要来源于角膜的前表面[5]，Seiler等[4]通过研究提出LASIK术后的角膜前表面高阶像差变化主要与制瓣有关，因角膜瓣的制作和角膜生物力学性能的变化可能诱发高阶像差，从而在一定程度上使屈光手术术后的视觉质量受到影响。然而有文章[6-7]提示LASIK术后的角膜前表面高阶像差变化与制瓣方式无关，而与术中角膜基质层的激光消融有关，故关于两种手术方式术后角膜高阶像差比较的文献结果并不一致。

理论上，飞秒激光制作角膜瓣的优势主要是可以根据屈光度、角膜直径、角膜厚度及瞳孔直径的差异而进行个体化的设定。此外，飞秒制瓣的厚度具有更好的精准性、均一性及规整性，可减少机械刀制瓣引起的相关并发症[8-10]。有学者[11-12]认为FS-LASIK在角膜各高阶像差的增加方面优于角膜机械刀制瓣LASIK。Zhang等[13]发表的meta分析结果表明FS-LASIK术后角膜前表面总的高阶像差和球差的增加明显小于机械板层角膜刀制瓣LASIK手术。然而也有文献[14-15]报道FS-LASIK和机械板层角膜刀制瓣LASIK术后角膜前表面的高阶像差之间差异无统计学意义。本研究结果表明：FS-LASIK与角膜机械刀制瓣LASIK术后角膜前表面的总高阶像差与球差之间均差异无统计学意义，这与Porter[6]、Calvo[14]等的结果相一致。可能提示术后高阶像差的产生与激光消融相关，而与微型角膜刀制瓣切口无关。

彗差是反映人眼的不规则性、倾斜、偏中心等不对称性，即人眼屈光特性中的非对称性[16]。国外有报导显示偏心瓣膜会使高阶像差增加尤其是彗差[12，17]，本研究结果提示SBK组在术后3个月角膜前表面的垂直彗差较术前向负值方向显著增加，而FS-LASIK组术后3个月水平彗差和垂直彗差较术前差异无统计学意义，提示飞秒激光制瓣在偏中心、倾斜、不对称性等方面优于机械板层角膜刀。其原因可能因为：(1)飞秒激光可以随意调整角膜瓣的位置从而使其位于角膜中央，这样就可以很大程度上降低角膜瓣的偏心率；而机械板层刀制作角膜瓣的偏心率受到术者的熟练程度以及病人的配合程度等多种因素的影响；(2)影响高阶像差的重要因素还有角膜瓣的形状和蒂的位置，机械板层刀制作角膜瓣蒂的尺寸大小和厚度通常受到角膜曲率、角膜厚度等的影响而变异较大[18]，飞秒激光制作的角膜瓣的形态更圆，角膜瓣大小可以根据具体情况进行调整至与角膜相适应，因此彗差的增加也比机械刀制瓣较小；(3)机械板层刀是水平切削，瓣复位后与眼球基体的固着性不够好；而飞秒激光制作的角膜瓣是嵌入式瓣膜，咬合紧密，复位后更不易错位及移位，从而减少了偏移产生的机会。Chan等[19]通过长达一年的随访观察发现：飞秒制瓣组在术后3个月时，其角膜的球差，慧差及三叶草像差明显低于机械刀制瓣组，然而术后6个月及12个月随访发现上述差异不再明显，这可能提示：随着术后时间的推移，相对机械刀制瓣而言，飞秒制瓣的优势可能消退并在术后6个月逐渐消失。笔者将继续随访观察。