基于磁共振技术探讨强直性脊柱炎不同阶段炎症期中医证型规律及临床特征

张金山，张方园，万磊，梁成名

强直性脊柱炎(AS)指主要影响骶髂关节及脊柱，随着炎症持续发展可致受累部位发生结构性改变的一种慢性致残性疾病[1]。自身炎症是AS 病情演变发展的重要病理环节，AS早期脊柱关节的急性炎症，经积极的抗炎治疗多属可逆性改变，炎症进展到晚期可出现脊柱强直，经积极抗炎治疗亦不能奏效。因此，AS的早期诊断和早期有效控制决定疾病预后。近年来关于AS的诊治进展[2-7]，主要体现磁共振(MRI)诊断评估技术和使用抗肿瘤坏死因子(TNF-α)生物制剂治疗两个方面。研究发现[8-9]，AS早期炎症阶段磁共振主要表现为骨髓水肿，晚期成熟炎症阶段磁共振主要表现为脂肪浸润，早期炎症(骨髓水肿)如持续进展可转变为成熟炎症(脂肪浸润)，脂肪浸润的进一步演变即出现脊柱增生性改变，脊柱强直进而影响脊柱功能。除上述意义，磁共振还可进行量化评分，用于AS病情评估，如采用较多的加拿大脊柱关节炎研究协会(Spondyloarthritis Research Consortium of Canada，SPARCC)制定的磁共振SPARCC评分[10-11]。在治疗方面，西医治疗AS主要强调在早期炎症阶段积极应用抗TNF-α生物制剂有效抗炎治疗，但抗TNF-α生物制剂昂贵的价格及其临床不良反应限制了其在AS治疗中的广泛应用[12]。对AS病人使用抗TNF-α生物制剂临床观察，发现其对晚期成熟炎症阶段应用则不能获益。因此，针对AS诊治状况，探讨MRI下骶髂关节不同炎症阶段AS病人中医证型规律及临床特征，对中医药规范诊治AS和客观进行疗效评定有着重要的临床应用。

1 资料与方法

1.1病例来源纳入太和县中医院风湿科2018年1--10月因病情评估需要行骶髂关节MRI检查的40例AS病人，男性36例，女性4例，年龄在26～55岁，病程4个月以上，按伦理学原则对纳入病例进行知情权告知，并签署知情同意书。

1.2分组方法通过骶髂关节MRI扫描技术，将MRI主要表现为骨髓水肿定义早期炎症，MRI主要表现为脂肪浸润定义晚期成熟炎症，分为早期炎症组和晚期炎症组。

1.3诊断标准西医诊断标准为1984年修订的纽约标准，中医证型标准参考中医临床路径实用指南风湿病中医诊疗方案大偻(强直性脊柱炎)肾虚湿热证和肾虚督寒证证型标准。

1.4观察指标(1)临床指标：强直性脊柱炎病情活动度评分(ASDAS)；(2)实验室指标：红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(COR)；(3)影像学指标：磁共振SPARCC评分：在6个层面冠状位连续评分，每个骶髂关节划分：上部骶骨、上部髂骨、下部骶骨、下部髂骨，信号正常0分，信号增强1分，关节病灶信号强度超过或接近同层髂前静脉信号强度加1分，若关节面信号增强深度超过1 cm加1分，一个冠状层面最高12分，6个连续的冠状层面总分最高72分。

1.5统计学方法统计软件为 SPSS 11.5。计量资料的组间比较进行独立样本t检验，计数资料进行χ2检验，相关性分析采用Pearson相关，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1AS不同中医证型骶髂关节MRI积分比较与肾虚湿热组MRI积分(42.34±18.32)比较，肾虚督寒组骶髂关节MRI积分(18.23±8.42)分显著降低(t=5.618，P=0.000)。

2.2AS骶髂关节MRI不同炎症阶段ASDAS-CRP、ESR、CRP比较与早期炎症组比较，晚期炎症组ASDAS-CRP积分及红细胞沉降率、C反应蛋白水平显著降低(P<0.05)。见表1。

表1 MRI不同炎症阶段ASDAS-CRP、ESR、CRP比较/±s

2.3AS不同中医证型症候总积分与骶髂关节MRI积分相关性Pearson相关分析显示肾虚督寒证总积分与骶髂关节MRI积分无相关性(n=16，r=0.157，P>0.05)，肾虚湿热证总积分与骶髂关节MRI积分呈正相关性(n=24，r=0.664，P<0.05)。

3 讨论

AS是一种自身炎症性疾病，早期炎症阶段以破坏性改变为主，晚期炎症阶段以增生性改变为主。临床研究发现，造成晚期增生改变的原因是由于早期破坏性炎症未得到控制，破坏性炎症部位发生脂肪填充修复，进而出现骨质增生，临床出现脊柱强直等改变。基于AS发病机制，故分阶段炎症判断和处理是精准诊治AS的核心内容。既往中医药治疗AS的研究，多偏重于临床疗效和生活质量改善，对AS的炎症本质缺乏客观评估指标[13-14]。近年，将磁共振引用到AS中医证型研究和中医药对其疗效评价[15-16]。因此，为更好发挥中医药防治AS优势，并形成国际认可的中医药诊治AS规范诊治指南，获得中医药治疗AS国际话语权，将骶髂关节MRI技术应用于中医药对AS的临床诊治研究，有着非常重要的临床实际意义。

从既往研究结果来看，骶髂关节MRI扫描技术对区分AS早晚期炎症有非常重要的判断意义，早期炎症主要表现骨髓水肿，提示破坏性炎症，晚期炎症主要表现脂肪浸润，提示既往炎症部位脂肪填充修复。分析本研究结果，与肾虚湿热组比较，肾虚督寒组骶髂关节MRI积分显著降低(P<0.05)，与早期炎症组比较，晚期炎症组ASDAS-CRP积分及红细胞沉降率、C反应蛋白水平显著降低(P<0.05)。上述研究结果提示，活动期AS骶髂关节MRI表现骨髓水肿明显，故骶髂关节MRI积分偏高，中医证型主要表现为肾虚湿热证，稳定期AS骶髂关节MRI表现骨髓水肿不明显，故骶髂关节MRI积分偏低，中医证型主要表现为肾虚督寒证。因此，中医辨治AS，除传统的中医望闻问切获得的资料，MRI提示的骨髓水肿亦可作为重要的辨证参考条件，特别是在临床症候不典型时，意义更大。此外，MRI提示的骨髓水肿除对中医辨别证型有参考价值外，亦对中医治疗AS的疗效评价和预后评估有重要价值，临床治疗AS，在肾虚湿热病机阶段应积极补肾强督，清热利湿，防止病程缠绵，病机演变为肾虚督寒，在肾虚督寒阶段，则不必过用祛邪之法，过用则对病无益，又伤正气。Pearson相关分析结果显示肾虚督寒证总积分与骶髂关节MRI积分无相关性，肾虚湿热证总积分与骶髂关节MRI积分呈正相关性(P<0.05)，提示AS病人若长期临床表现夜间疼痛、怕风怕凉等肾虚督寒证候症状，有疾病慢性化趋势，临床表现外周关节疼痛、晨僵、身热不扬等肾虚湿热证候症状，多属急性期病变，应积极有效干预，避免转变为慢性进展性病变。

综上，骶髂关节MRI扫描技术除可区分AS早晚期炎症阶段；AS中医证型有一定内在规律性，识别这种规律性不仅对AS中医分型有指导意义，亦对中医治疗AS和客观把握AS中医病机演变意义重大。基于上述认识，针对AS早期阶段，不论中医西医治疗，均应有效控制，防止演变晚期强直状态。由于本研究样本量偏少，今后应加大样本量积累，并做好量化研究，增加结果可信程度，并增加中医治疗AS的磁共振疗效评价研究，最大程度上利用现代科学技术进步，从实际出发，服务于中医诊治AS临床。