质量与结局框架在英格兰的前景

文/Martin Marshall Martin Roland 翻译/冯琳 校对/武阳丰

是该重新思考全科医疗中这一最雄心勃勃的试验了。

质量与结局框架（Quality and Outcomes Framework, QOF）无论被引入哪个健康系统都称得上是最雄心勃勃的按绩效付酬计划，而如果把QOF说成是分裂剂，那算是轻描淡写。英国在2004年开始推行QOF，目的是鼓励遵循以全科医疗要素为基础的证据。而今，QOF已把全科医学的从业者和外部评论家们分裂成对立的两派1，改变了全科医学的本质。

倡导者强调如何把患者的医疗照护，特别是那些病程长的患者，做得更规范、更系统、更加基于高质量的研究证据。他们指出，计划实施后计算机化迅速进展，更好的数据怎样以更有效的方式使用，在更多且更加参差不齐的初级医疗保健人员之间，怎样实现更有效的工作分配——这些改进发生在全国几乎每一个诊所，他们为此庆贺。

其他人则对QOF的后果表示了两种担忧，意料之中的和意料之外的。批评者声称，使用经济激励措施将注意力从不容易客观化的人际间元素转移到容易测量的方面。批评者指出，已经把单一疾病的临床照护放在了优先于多重健康问题患者整体照护的位置。他们描述了医生如何变得更加不专业、依赖计算机提示和在方格里逐项打勾来看病；生物医学和政策议程被赋予更高的优先级，而不是对于患者来说什么更重要。鉴于许多诊所在该计划引入1年内就获得了最高的报酬，因而他们声称QOF激励持续改进的潜力是有限的。

QOF 有效吗？

虽然对架构和工作流程带来了许多改变，但最重要的问题是QOF是否改善了患者的结局。证据尚远不足以令人信服。

观察性研究表明，QOF使临床医疗的某些方面略有 改善2-3，对一些被激励的病情，急诊住院率的增长略有下降4，但患者总病死率没有明显变化5。几乎没有经验性证据表明，QOF对医疗的协调或整合、整体医学的提供或患者体验有负面影响，但也几乎没有任何好处6。这些发现与世界其他地区的情况一样，即经济激励的效果往往不如预期7。

QOF已经越来越不受全科医生待见，部分原因是该计划的行政管理要求增加了工作量，部分原因是过去几年引入的指标缺乏证据基础，似乎都集中在如何管理而非如何看病上。毫无疑问，QOF未来如何发展成了问题。2015年，皇家全科医师学院（RCGP）呼吁将其替换为一种鼓励医疗照护更加整体的支付系统8。2016年QOF在苏格兰被废除，取而代之的是要求全科医生参与本地同行主导的质量改进活动（GP Quality Clusters）9。英格兰一些地方已经用当地的激励计划取代了QOF。2017年早些时候10，英格兰国家健康体系（NHS）表示，原则上将完全消除QOF。然而，英国医学会（British Medical Association，BMA）要求保留QOF，部分原因是担心废除产生混乱和对诊所收入带来风险11。

未来的机遇

QOF应该被改变，只要替代系统对患者更好、对每一个诊所更好、对全科医学专业更好。替代应遵从以下原则：首先，保留一定数量与健康结局有明确关系的指标，或者至少测量这些指标以确保在激励被取消后质量不会下降;其次，任何替代QOF的系统都必须建立在全科医学界尚存的职业精神和善意之上：苏格兰已经大胆地声明对全科医学职业的信心，英格兰也会同样勇敢;再次，根据RCGP针对医疗质量最近公布的立场声明12，新的安排应该更加强调鼓励医疗持续改进的过程，而不是达标。如果关注最后两点，就会认识到全科医学必须做更复杂的事情，例如管理不确定性、参与有关健康的社会决定、鼓励医患共同决策等。这些都是有价值的。

15年前，我们在问QOF将复兴全科医学，还是为它送终13。现在看来两者都不是。大多数评论家认为它带来了一些好处，也导致了一些害处。政策制定者和这个专业现在有了一个机会，向前走并做得更好。