贫血与输血安全的绩效差异（下）

翻译/林原

输血是医疗服务中五个最为过分使用的手段之一。

红细胞输血是欧美医院最常见的治疗手段之一，每十个病人中就有一位接受一个单位或多个单位的红细胞输血。就红细胞输血的使用而言，各家医院，医生之间，以及在具体手续上没有统一的标准。过去多家医院的观察性研究发现红细胞输血与69%的死亡率增加，以及88%的并发症发病率增加相关。

总的来说，绝大多数医务人员以及医疗政策的决策人并不知晓过度使用输血会给医疗质量以及病人安全带来的显著影响，更不了解积极控制过度输血可以大大节省费用和资源。

作为应对这个一直没有妥善解决的医疗需要，病人血液管理的概念由此而来，以解决贫血和凝血异常的问题，并加强对所有病人的血液保护。如今已证明，当作为各科室协同多模式方法将此概念应用于临床时，它可以有效地减少或避免输血，因而节省了资源、改善了病人的最终预后。

红细胞输血的费用并没有被广泛关注。过去这部分费用被忽视或被认为是不可避免的。2010年，基于医疗活动的成本核算在一项研究中发现输血的费用是每单位红细胞522美元到1183美元（不同地理位置的差异），此研究没有包括与输血有关的发病率和死亡率的费用。新近的如Zika病毒的传染因子更是增加了异体输血的风险，从而进一步显著增加了输血治疗的 费用。

除了输血的费用外，输入的每一个单位红细胞都相应地增加了医疗的费用。比如，相比较低血红蛋白水平情况下的输血，较高血红蛋白水平时的输血显著增加了医疗的费用。如前所述，许多输血都是没有必要的，应该加以避免。对494项研究的系统性专家分析发现59%的红细胞输血是“不适当”的，且造成了对病人的损伤。鉴于红细胞输血的风险和费用，有效地采取系统性措施减少输血已是逐渐形成的 共识。

联邦政府的卫生联合委员会虽然已经建立了对病人血液管理的业绩审核，意在帮助评估所有输血的合理性并作为长期跟踪的质量指标，但它缺乏诊疗贫血的建议。美国医学协会、卫生联合委员会以及联邦政府的医疗照顾医疗援助服务中心（CMS）裁定输血是医疗服务中五个最为过度使用的手段之一。

各家医院及医生们在采用遵循临床证据支持的红细胞输血实践指南的过程中一直面对着挑战。尽管对于减少红细胞输血有很强的需求，能够有效地帮助决定是否应当输血的工具或手段却时常缺失，从而导致不当输血。例如，对术中失血量的肉眼估算往往高于实际失血量，因而造成对是否需要输血的错误估计和过度输血。另外作为决定是否输血的主要化验指标，血红蛋白的数值却不可以即时得到而且往往被拖延，因此，造成没有以血红蛋白水平作为参考的输血决定。另外，反复静脉取血做化验检查也可以是造成或加重贫血的原因，也会导致住院病人的红细胞 输血。

通过过程的改进和引入测试血红蛋白新技术，大约可以每年为美国医疗系统节省50亿美元，同时还会显著改善质量和病人安全。世界上迄今最大的多中心临床研究发现，设立病人血液管理委员显著地减少了输血以及其费用和肾脏损伤。总的来说，建立病人血液管理委员会是安全有效的。