剖宫产切口瘢痕妊娠患者治疗中宫腔镜的应用进展

杨艳华 刘艳娟 天津医科大学总医院滨海医院妇产科 （天津 300480）

内容提要： 剖宫产切口瘢痕妊娠为剖宫产手术远期并发症，将导致子宫破裂继发难以控制的阴道大出血，患者面临着切除子宫甚至死亡的风险。早期诊断并治疗是保留患者生育能力、挽救患者生命的关键。宫腔镜技术是现阶段剖宫产切口瘢痕妊娠治疗中常用方式，临床上关于该技术的研究也较多。本次研究将对多位学者关于剖宫产切口瘢痕妊娠患者治疗中宫腔镜应用情况的研究成果进行总结，以期为临床治疗方案的选择提供参考。

剖宫产切口瘢痕妊娠即为受精卵与滋养叶细胞在前次剖宫产切口疤痕位置着床，被瘢痕纤维组织与子宫肌纤维完全包饶，为危险性很高的异位妊娠[1]。现阶段常用治疗方式包括药物治疗、子宫动脉栓塞术、开腹手术、腹腔镜手术以及宫腔镜手术等，其中宫腔镜手术改善了开腹手术创伤大、恢复时间长等劣势，成为微创外科主要术式之一[2]。随着医学研究的逐渐深入，临床研究人员也逐渐加强了对宫腔镜研究的重视，现对其进行综述。

1.剖宫产切口瘢痕妊娠发病原因

当前临床上认为剖宫产切口瘢痕妊娠的发病机制可能为：剖宫产与刮宫导致子宫切口位置存在缝隙，为妊娠囊种植提供了条件，妊娠囊在其中不断生长，逐渐植入并穿透子宫壁，导致子宫破裂出血；剖宫产切口位置血液供应不足，瘢痕未完全修复；子宫内膜炎导致子宫蜕膜发育不佳，受精卵着床后血液供应不足，绒毛向子宫下段瘢痕位置伸展，峡部管腔狭窄妊娠囊发育不佳；子宫切口存在炎性反应，对受精卵具有趋化作用，诱使其在子宫切口着床[3]。

2.宫腔镜诊疗技术

宫腔镜为现代妇科领域中新型技术，无需开腹，无需切口，给患者造成的创伤小，并且具有手术耗时短、术后恢复速度快、并发症少、给卵巢功能造成的影响小等优势，在临床上具有较高的接受度。当前宫腔镜诊疗技术包括宫腔镜检查术、宫腔镜输卵管插管疏通术、经宫颈子宫内膜切除术（TCRE）、宫腔镜子宫肌瘤切除术（TCRM）、宫腔镜子宫内膜息肉摘除术（TCRP）、子宫中隔切除术（TCRS）、宫腔镜宫腔粘连切除术（TCRA）、宫腔镜宫内异物取出术（TCRF），在输卵管堵塞、难治性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫中隔、宫腔粘连等疾病中均有应用[4]。

3.剖宫产切口瘢痕妊娠患者治疗中宫腔镜的应用进展

宫腔镜诊疗术为微创技术，近期也逐渐应用到剖宫产切口瘢痕妊娠的临床处理中。宫腔镜可以对胎囊位置、胎囊着床部位的血管分布、胎囊大小等进行清晰辨认，在宫腔镜下把胎囊从子宫壁分离下来，不仅能够实现妊娠组织的彻底清除，还能使用电凝方式止血，通常适用于阴道出血量较少、血清β-促绒毛膜性腺激素（HCG）水平较低的剖宫产切口瘢痕妊娠患者中[5,6]。

李娟等研究发现[7]，在正常情况下，剖宫产瘢痕表面存在异常增生血管、为浅白色，显示有凹陷形状的缺损，而剖宫产切口瘢痕妊娠在宫腔镜下显示为子宫下段瘢痕位置内膜消失，且有少量瘢痕组织与血凝块占据肌层结构，表现为粉红色或暗红色。由于宫腔镜可获取清晰的视野，能实现剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断，为临床治疗方案的制订提供依据。

范佳颖等进行了关于内生型剖宫产瘢痕妊娠治疗中宫腔镜联合清宫术的研究，该术式适用于孕囊向宫腔方向或宫颈管内生长的患者[8]。在宫腔镜下把孕囊去除后，直视下行刮宫术或电切术，并使用电凝方式对植入位置出血点止血，与此同时观察在手术操作完成后宫腔中是否存在残留。该手术方式给患者造成的创伤小，手术耗时短、出血量少，局部包块能在较短时间内被吸收，且能保留患者生育能力，大部分患者无需进行二次手术。但是对于使用该术式治疗的患者而言，下次妊娠仍然存在再次发生切口瘢痕妊娠、妊娠期子宫破裂的可能，在临床实践中需加强对该问题的注意[9]。莫坚等对65例外生型剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者行选择性子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术，结果显示患者术中出血

量、血清β-HCG恢复时间、病灶消失时间、月经恢复时间、住院时间、治疗成功率均获取了满意结果[10]。针对内生型、外生型剖宫产瘢痕妊娠，可根据患者情况选用对应的处理方式，提升治疗的针对性，促进预后效果的改善。

李燕等通过研究剖宫产瘢痕妊娠治疗中宫腔镜联合子宫动脉栓塞术发现，使用宫腔镜联合子宫动脉栓塞术治疗的44例患者血清β-HCG以及并发症出现率明显低于仅使用甲氨蝶呤肌注治疗的44例患者（P＜0.05），且前者血清HCG转阴时间以及包块消失时间、住院时间明显短于后者（P＜0.05），出血量明显少于后者（P＜0.05）[11]。

赵彦婷等认为在治疗剖宫产瘢痕妊娠前，先使用米非司酮以及甲氨蝶呤进行处理，再行子宫动脉栓塞术联合宫腔镜手术，可改善患者手术情况与术后恢复情况，且能尽量保护患者生育能力[12]。在术前可适当采用药物对患者进行处理，促进含高浓度孕激素受体的蜕膜组织变性、坏死，阻断绒毛血液供应致其坏死，加快滋养细胞凋亡速度，与手术配合改善恢复情况。

4.结语

通过总结以上内容可知，宫腔镜技术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中已有广泛应用，且能达到预期治疗效果。当前宫腔镜设备与技术仍然在快速发展，临床上对剖宫产瘢痕妊娠发病机制、病理等的研究也更加深入，宫腔镜技术的有效性与安全性也将持续提升。对于临床医务人员而言，要熟练掌握宫腔镜技术，主动学习先进技术与治疗理念，促进治疗效果的改善。