腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展

李艳红 天津海滨人民医院 泌尿外科（普外科） （天津 300280）

内容提要： 胆囊切除术作为外科常见术式，常用于临床各类急、慢性胆囊炎，有症状表现胆囊结石、胆囊隆起病变等。传统胆囊切除术式为开腹治疗，近些年来，随着我国微创技术不断发展，腹腔镜下胆囊切除术逐渐应用于临床之中，并受到广泛关注。与传统开腹术式相比较，采取腹腔镜手术创伤小，对患者影响少，后期并发症发生率少，利于患者预后。本文就将近些年来腹腔镜胆囊切除术相关文献报道结合本院实际开展情况进行以下总结，现报道如下。

胆囊性疾病主要包括胆结石、胆息肉等，为外科中常见疾病，因胆囊疾病常见性，并在全国范围内超出纯粹，上述疾病成为特定社会意义问题，因此，对胆囊疾病相关治疗显得尤为重要。现阶段对胆囊疾病相关治疗多采用手术干预，该术式临床应用过程中，存在一定局限性，且对患者创伤大，术后恢复较慢[1]。取而代之为现代临床医学中常用且认可程度较高的腹腔镜微创术式，应用过程中能减少手术创伤面积，减少术中出血量、术后感染，进一步缓解患者痛苦，且美观程度更高。目前我国术式应用中以腹腔镜胆囊切除术为主，参阅文献资料中发现，对直视微创胆囊切除术相关报道较少，并且未被学术界认可[2]。探讨手术方法、技巧，利用较小的创伤作为患者治疗胆囊疾病发展方向。本文就胆囊疾病采取腹腔镜胆囊切除术治疗进展进行以下综述，现报道如下。

1.胆囊切除术相关胆囊疾病概述

胆道系统中包含肝脏内的胆道和肝脏外的胆道，具有分泌、贮藏、运送胆汁及其参与胆汁代谢作用。而对肝外胆道组成部分分为以下：左右肝管、胆总管、胆囊管、胆囊。胆囊作用为贮存胆汁、浓缩胆汁、分泌黏液功能。当机体处于正常状况时，会由肝脏产生胆汁，储存于胆囊内，后经过胆囊并对胆汁浓缩，利于后期机体进食后分泌足量胆汁成分，利于食物中脂肪成分消化[3]。作为一类我国常见疾病，胆囊疾病常见类型分为胆囊炎、胆石症、胆囊息肉等，该病发病率居高不下，近些年来发病率呈现增长趋势。临床常见胆类疾病常见为胆汁积聚、胆囊炎症、胆囊结石及其息肉、胆道内各种良恶性肿物、先天发育性疾病等。外科术式治疗过程中，常见胆囊疾病分为胆囊炎、胆石症、胆囊息肉等。

2.传统开腹术式

胆囊良性疾病经典术式为胆囊切除术。是由1882年在“T”型切口下做成了第一例开腹胆囊切除术。该术式为一种安全、可靠手术方式。近些年来，随着医疗器械发展不断进步，多数医院逐渐应用腹腔镜胆囊切除术，但国内多数医院，尤其为二级、二级以下医院仍然应用传统胆囊切除术。该术式应用过程不复杂，手术成功率高，但术式对患者创伤大、恢复慢等缺点，且后期引起并发症会造成严重后果[4]。该术式应用是以右肋缘下切口实施开腹胆囊切除术，对临床存在结石患者可联合胆道探查取石术，术中采取顺逆相结合方式切除胆囊。常见于急性胆囊炎伴胆囊结石嵌顿、胆囊结石反复发作等疾病患者。

3.传统腹腔镜胆囊切除术

该术式是利用四孔操作法通过穿刺针经脐部进入腹腔，并注入CO2气体形成人工气腹，利用手术器械通过其他穿刺方式引入腹腔，并分别采取分离、电凝、结扎、夹闭步骤取出胆囊。该术式操作过程中切口位置为脐部、剑突下、锁骨中线、右肋缘下或右腋中线肋缘下切口，四孔操作术式应用过程中，术中能将胆囊三角位置充分暴露出来，并快速开展术式[5]。洪水英[6]研究中对临床收入50例实施传统四孔腹腔镜胆囊切除术患者进行治疗，结果提示，上述患者均顺利完成手术，术后未出现并发症。并随着医学技术不断进步，手术操作过程中手术切口逐渐变小、变少，三孔操作方式流行。在脐轮上缘位置做10mm弧形切口，并插入气腹针，利用切口位置将腹腔镜置入，确定可实施手术后，并在剑突下及锁骨中线右肋下2～3cm分别作10、5mm切口。单强，胡娟英，许明辉等[7]研究中对临床150例实施四孔胆囊切除术患者进行分析，结果提示，相比较四孔手术操作，三孔术式操作疗效比较无显著性差异。且手术时间、术中失血量少于四孔操作法。因此，对临床普通胆囊切除术患者实施三孔操作法安全可行。

三孔操作法实施过后，人们并研究是否进行双孔胆囊切除，双孔操作省去了右肋缘下切口，并在脐上做1.5mm横弧形切口，将气腹针、腹腔镜置入其中，将胆囊三角位置暴露过后并将无损伤抓钳置入其中，可辅助牵拉胆囊进行操作，并从脐部切口取出标本。相比较三孔、四孔操作，二孔操作切口小，出血量少，对患者影响程度更小，能满足患者对美观需求。与传统四孔术式相比较，双孔操作手术时间相差不大，但因术中减少右肋缘下切口，因此，能有效降低医源性创伤，减少引流管刺激，避免术后伤口疼痛[8]。单孔方式应用能进一步减少对手术创伤，患者术后恢复良好，美容效果佳，但上述术式应用过程中操作难度大，因此逐渐成为外科术式热点。目前，国内外部分医院已实施单孔操作，是经脐部单一皮肤切口将多枚独立Trocar置入其中，利用多操作孔道系统，以新型单孔腹腔镜操作平台完成术式。但上述术式对医生要求高，且操作过程中，手术器械昂贵，我国应用例数较少，同时，若术中对解剖位置不清晰，易出现出血情况，因此，无法采取单孔操作，应及时转为传统方式或开腹手术。

4.直视微创胆囊切除术

1982年小切口胆囊切除术开展背景下，通过后期对解剖学研究、手术器械、操作技术不断改进，直视微创胆囊切除术应用于肝胆外科。利用特殊光源、改造后器械，直视下通过腹壁2～3cm小切口，按照一定微创操作规范，完成胆囊切除手术。右肋缘下经腹直肌中外2/3纵行或斜形切口，长度约为2.0～3.0cm。入腹腔后，往内填入两块带线纱布，分别隔离结肠、十二失常及其网膜，并将Calot三角显露出，利用冷光源拉钩并对深部进行照明，利用手术进行探查，如胆囊过大通过减压或取石后进行切除[9]。切除胆囊后，利用纱布止血压迫，放置止血灵，仔细检查后无活动性出血、胆漏后，逐层缝合切口。龙胜林等[10]研究中表明，直视微创胆囊切除术专用设备设计具有更高科学性、合理性、有效性，临床操作简单，直视下进行操作，且具有微创，利于后期伤口恢复。但由于我国实际应用过程中，该术式尚不完善，实际应用不广泛，仍需后期不断发展，将其应用于临床之中。

5.小结

目前我国腹腔镜术式应用技术相当成熟，相比较国外新技术远远不够。腹腔镜实际应用过程中，在减少、降低并发症上发挥着重要作用，能体现出微创技术应用胆囊外科疾病治疗优势。经过我国20多年努力，国内外学者一致将腹腔镜技术作为微创外科发展代表，但目前研究来说，腹腔镜切除术应用需解决问题较多。首先为专业操作人才培养，医师正确认识解剖位置、适应症及其禁忌症，依据患者实际情况选取最佳术式，避免因手术方式不当造成并发症。其次，基础研究有待加强。尽管临床上对轻基础倾向仍然存在，但国内仍然做了很多工作。术后注重气腹对患者机体脏器功能影响，术后胆道功能变化及其患者恢复情况。最后，加强对术后并发症预防和处理，能有效避免并发症影响整体治疗效果及其预后。