探讨血液透析中心集中供液的细菌控制

袁董瑶 曹佳浩 顾伟萍

1 张家港市第一人民医院医学工程处 （江苏 张家港 215600）

2 张家港市第一人民医院血透室 （江苏 张家港 215600）

内容提要： 血液透析是当前治疗慢性肾病的一种常规手段，由于桶装式的透析液使用成本过高及使用不便等诸多原因，目前逐渐被集中供液的方法所取代。透析液中细菌超标可能对患者造成致命伤害，临床工程师必须做好透析液的监测和维护工作。文章就集中供液的消毒时间、采样方式、循环时间等细菌控制方法及心得来进行探讨，从而达到细菌控制符合行业标准，保障医疗质量安全。

血液透析是利用半透膜的原理，通过扩散、对流体将患者体内多余的水分、代谢废物和电解质排除体外，起到维持水、电解质和酸碱等内环境稳定的作用[1]。在血液透析过程中，透析液、透析用水是其中的关键组成部分，直接影响到患者透析的生命安全。

1.透析液细菌超标的原因分析

本院于2016年引进了一套全自动集中供液系统，依据相关标准及说明书对透析液每月进行一次消毒，院感部门在消毒后的二周通过采样监测初端检测口和末端采样口的细菌结果超预警。医学工程处通过现场调研，怀疑采样方式不够标准，因为中心供液的采样接口比较小，直径只有0.15cm左右，而集中供液的流速慢，采样快速接口在取样前的消毒及冲洗并不能完全清除细菌。通过研究采样口的结构，快速接口前端是可以螺纹旋下，并且材质可以高温消毒，即采用采样前把采样头消毒后更换上去，排除采样头的干扰。

院感部门通过对第二、第三次细菌采样，每次分别采集5个点，初端监测细菌都正常。但有一个不同的中间点及末端出现细菌超预警，继续分析原因如下：①采样问题；②管道有菌。首先采样问题，采样前虽已更换了消毒后的接头，但接头连接处的螺纹以及内径口有残液流出，其流速不大不能消毒，不能将接口处的细菌清除，也不能长时间放液，否则影响血透机的正常运行。采样以后的培养，通过几次培养皿的细菌结果图的观察，发现好几次培养液都堆在一起，并不能分清细菌量，而且都是单点单次采样，培养时的环境及培养方法也不尽如人意。

院感部门连续5次检测，每次经过消毒后1周正常，第2周就超预警，院感部门发出了整改通知。经现场分析，血透室夜间配好第2d上午用的液，夜间模式中循环泵每隔2h进行循环一次，循环时间5min，配置好的液流动性差，而B液呈碱性，细菌容易在B液的塑料桶表层生长[2]。同时检查发现，储液桶的喷淋头在运行喷淋时存在死角，即在消毒及清洗时，有可能未把细菌全部清除。储液桶盖子存在缝隙，且血透机连接中心供液管路的快速接头，经常有结晶漏液，有可能造成管路不密闭。

经分析总结，上述细菌采样都是在常规消毒后一周、二周内进行，且都是采样检测的B液。因为A液是酸性液体，不利于细菌的生长，而B液是碱性物质，有利于细菌生长，因此检测B液是最主要的[3]。经医学工程处与厂家工程师现场分析探讨，逐一找到了解决问题的方法。

2.细菌超标的解决方法

2.1 初次整改方案和效果

2.1.1 初次整改方案。在透析液供液管路中间每隔几台透析机再增加一台中继泵，避免透析液的流速不均而导致透析机吸不到液。消毒时，把配置好的消毒液，放在配液桶中，进行整个设置好的消毒程序运行，完成整个设备包括管路的消毒及清洗，每天把未用完的透析液排空，并且进行清洗模式，排空所有的残留，夜间保留在管道里的是反渗水[4]。

对储液桶的盖子实行改造，完全密封，改造储液桶的喷淋头，使之喷淋时，360˚无死角。夜间模式下的循环时间由原来的每2h运行一次，改为0.5h运行一次，循环时间增加到10min，并且把中继泵打开，一直处于运行状态，相当于持续循环，增加液体的流动性。

每天患者下机后，把快速接头清洗干净，如有漏液，马上更换，每天透析液现配现用，早上配液前，必须用反渗水喷淋二次配液桶并进行排空，确保夜间保留在管道内的液体无残留。把整个管道都整理一遍，确保无软管打折及死角，并且更换一段后，剥开查看，里面光洁无渍迹，说明前期留有生物膜的可能性不大。

2.1.2 初次整改效果。把整个设备整改完毕后，对系统进行消毒、清洗、配液，进行连续三天的取样检验，但检测结果仍超预警。医学工程处联合厂家工程师进行现场探讨，对该设备重新做了巡检、全面消毒、配液，采样检测五个点，但连续二次都是3点合格，2点超预警，并且超预警的都是不同点，这就把检测超预警的原因方向带向了采样及检测。以上所有检测时，都分别对反渗水进行同时采样，反渗水的采样结果都是正常。

1个月后，再经消毒、清洗、配液和正常的用透析粉3次配液试验，采样时都是多点采集2份样品，分别送检本院及另一家检测机构检测，而细菌检测结果都存在超标现象。经多次向专家同行请教，同院感部门的采样检测人员一起讨论并参观上级医院，再次进行了进一步的整改。

2.2 再次整改方案和效果

2.2.1 再次整改方案。细化操作流程。首先确认集中供液设备A系统在启动状态，系统正常运行。点击确定A配液桶清洗，清洗配液桶2次，根据透析人数调整配液水量。调整后点击A系统自动配液，系统自动进水。待进水完毕后，打开配液桶桶盖，桶盖倒放。倒入相应人数透析粉A，盖好桶盖。加药后观察并记录好电导率，待配液结束后系统自动清洗。B液配置参照A液流程，患者全部下机后，B系统停止，点击B储液桶排空，进行清洗模式，连续3次。

每日工作结束后，清洗快速接头，排空A、B液清洗管路3次，清洗完毕，管路进入反渗水，点击中继泵启动，确保管道内液体持续循环。A、B液当天排空，夜间管路中加入反渗水循环，原每隔2h循环10min，现改为持续循环，循环泵改为0.5h运行一次，循环时间增加到10min，并且把中继泵打开，处于运行状态。整个集中供液主设备房间增加消毒设备，每天定时消毒。

2.2.2 再次整改效果。优化并严格进行采样、检测。采样的前1d晚上，首先将余液排空并冲洗管道，在采样口用注射器注入少量的酒精，浸泡15min后，在系统冲洗时冲洗干净。采样当天早上配液前再次用反渗水把采样口冲洗数5min。检测前在同一个采样口同时采2份样品，多点采样，每大组每份取样1mL，检测时在每大组每份样品中再分为2小组分别取0.2mL的检测样品，分别标记后进行检测，经检测后细菌都合格。

3.总结

影响血液透析的原因有很多，包含透析治疗方案、透析机的性能、透析用水和透析液。透析过程中若使用不符合要求的透析液，就可能会引起透析机的报警或患者的不适反应，所以选择合适的透析液的配液和供液方法能提高透析液的质量安全。对于规模达到30台以上的血液透析中心，建议使用中心供液，既能保障透析液的质量安全、透析效率，又能降低医护人员工作量[5]。